La complexité des situations des personnes tend à augmenter (poly-pathologies, isolement social, vieillissement...). Face à cette évolution, les réponses apportées par le système de santé demeurent encore trop cloisonnées. Dans de nombreuses situations c’est l’usager, ses aidants qui assurent eux-mêmes la continuité entre les différents intervenants de leur parcours dans un système peu lisible. Par ailleurs, les professionnels du soin et du médicosocial communiquent peu, voire ne se connaissent pas. Dès lors, le partage et la coordination sont limités d’autant que les systèmes d’information n’y aident pas toujours.

Le besoin de coordination est ressenti de façon plus ou moins intense dans les territoires tant par les usagers que par les professionnels. Cependant pour ne pas rendre le système plus compliqué, il faut éviter de multiplier les couches de coordination et travailler sur l’organisation même des relations entre les acteurs. L’intégration des professionnels et des acteurs est une forme aboutie de la coordination où des partenaires libres et autonomes ont appris à se connaître et à travailler ensemble. Ils sont alors en capacité de définir des procédures communes et à même de les faire respecter. C’est sur cette base que des améliorations du système et des améliorations des parcours individuels pourront se construire au plus proche des réalités des territoires. Le déploiement en région de lieux d’échange et d’intégration des politiques et des acteurs a surtout visé les parcours des aînés. Cependant, cette démarche inspirée de la méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA) n’a pas toujours été comprise. De fait, son efficacité est restée relative à défaut de réussir à mettre tous les partenaires pertinents autour de la table. Pourtant, ce principe d’intégration reste pertinent et tend à se développer, parfois sans vision globale, nuisant ainsi à la cohérence d’ensemble.

Le partage des enjeux, la possibilité de croiser les regards, de comparer et mettre en commun les bonnes pratiques sont autant de facteurs qui concourent à l’amélioration des réponses apportées aux usagers, aux aidants…Des lieux d’échange, vecteurs d’intégration sont à formaliser tant au niveau des institutions qu’en proximité autour de projets concrets. En prenant appui sur l’expérience des acteurs, ils doivent permettre d’élaborer des solutions innovantes et génériques. Cette dynamique de résolution de problème permet le traitement des situations récurrentes sources de difficulté collective de prise en charge et d’accompagnement pluri professionnel.

Le PRS doit créer les conditions de bon fonctionnement de ces lieux. Elles sont au nombre de cinq :

• Un cadre d’animation pour l’action
• Des outils permettant de suivre et rendre compte (outillage notamment SI, données, évaluation, diagnostic territorial…)
• Des accords de méthode avec nos partenaires au niveau régional, au niveau des territoires départementaux des conseils territoriaux de santé et au niveau infra territorial des territoires des projets de santé.
• Une communication et sensibilisation pour associer progressivement l’ensemble des acteurs sur chacun des territoires
• Une méthode et des techniques de résolution de problèmes permettant l’émergence de solutions partagées reposant sur les ressources existantes (cercle de qualité, audit clinique et autres méthodes d’amélioration continue de la qualité).

Communiquer à nouveau et réaffirmer les principes et les attentes de l’intégration territoriales des acteurs

• Faire évoluer les chartes de gouvernance parcours des aînés afin de les ouvrir à de nouvelles populations (personnes en situation de handicap, jeunes, personnes en situation de précarité, …)
• Assurer la cohérence des lieux existants et les déploiements de dispositifs à venir
• Réaffirmer le rôle des MAIA et accompagner les pilotes dans l’animation territoriale

Permettre la participation effective des acteurs

• Définir un cadre pérenne de participation des libéraux à la gouvernance territoriale et à la gouvernance projet.
• Conforter la présence et la prise de paroles des usagers et de leurs représentants dans les instances de gouvernance
• Accompagner la mise en œuvre opérationnelle de guichets intégrés permettant l’information et l’orientation des usagers et des aidants

Outiller et faire fonctionner les lieux d’échange

• Faire émerger des solutions collectives et les légitimer
• Accompagner le déploiement de SI vecteurs d’intégration
• Développer les protocoles de coopération entre professionnels
• Contractualiser avec les établissements et les services sur l’obligation de participation effective aux lieux d’échange et de gouvernance
• Favoriser en proximité la mobilisation des nouveaux outils permettant l’émergence de projets (ESP, CPTS, centres de santé,...)