Les personnes en situation de précarité cumulent les difficultés socio-économiques ayant un impact déterminant sur la santé : mauvaises conditions de vie dans l’enfance, faible niveau d’accès à l’éducation, difficultés d’accès à l’emploi, faibles revenus, conditions de vie et de travail difficiles, environnements peu favorables, faible intégration. Elles ont parallèlement un faible recours aux droits, à la prévention et aux soins. De nombreux acteurs sociaux, médicaux, médico-sociaux interviennent auprès de ces personnes sans pouvoir toujours partager les informations ou se coordonner entrainant un manque de fluidité dans les parcours individuels, des ruptures dans les soins défavorables au maintien de leur santé.
Autour de ces situations de précarité, se déploient également des plans nationaux et départementaux dont les objectifs et populations ciblées sont souvent proches ou convergents. Un enjeu majeur de coordination d’autant plus nécessaire que les politiques d’hébergement social évoluent vers un hébergement individuel (au détriment d’un hébergement collectif), d’une part, et les prises en charge sanitaires évoluent de plus en plus vers l’ambulatoire, d’autre part.
Toutefois, au cours des échanges en réunion territoriale et avec le groupe de travail précarité de la CRSA, il est apparu nécessaire d’identifier plusieurs niveaux de coordination :
Sur le plan local, pour répondre au plus près des besoins de la personne (accès aux soins, maintien ou accès au logement, emploi, accès aux droits, …) et faciliter la mobilisation des acteurs autour de l’accompagnement de la personne,
Sur le plan interinstitutionnel, pour faire converger les politiques publiques dans les champs de la prévention, de la prise en charge et de l’accompagnement médico-social,
Sur le plan régional, pour l’identification des bonnes pratiques et échanges d’expériences, la formation, le décloisonnement des dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
Au cours de ces échanges, les enjeux suivants ont été identifiés :
- Identifier le bon niveau de coordination opérationnelle des acteurs de terrain facilitant une prise en charge globale et individuelle de la personne en proximité de son lieu de vie
- Améliorer les coordinations entre les intervenants à l’échelle locale et les dispositifs à l’échelle départementale et à l’échelle régionale, notamment autour des situations complexes,
- Identifier un niveau de gouvernance qui assure, l’observation, la convergence des politiques publiques ainsi que le suivi du déploiement des actions PRAPS tant régional que départemental.
Problématiques communes
Il existe de nombreuses instances départementales (portées par les différentes institutions dont l’ARS, la DDCS, le conseil départemental) avec des objectifs concernant la précarité souvent complémentaires. Comment améliorer l’articulation entre les différentes commissions elles-mêmes, l’articulation entre les différents plans d’actions régionaux et départementaux,
De nombreux acteurs sociaux, médicaux, médico-sociaux interviennent auprès de ces personnes sans pouvoir toujours se coordonner et partager les informations entrainant un manque de fluidité dans les parcours individuels, des ruptures dans les soins défavorables au maintien de leur santé. Cependant, un constat partagé par tous : la mobilisation des professionnels pour des actions coordonnées de prise en charge est facilitée sur un territoire de proximité,
La prise en charge concertée d’une situation complexe se fait d’autant plus facilement qu’elle est en proximité du lieu de vie de la personne,
Il est nécessaire d’articuler les différents niveaux régionaux, départementaux et locaux pour observer, déployer et mobiliser les acteurs,
La méconnaissance des professionnels du soin sur les différents dispositifs existants (tant associatifs que sociaux) fait défaut notamment dans le cas de soins non programmés et de sortie d’hospitalisation.
Recommandations
Conserver un niveau départemental de gouvernance pour coordonner les politiques publiques avec une identification partagée des différentes instances et de leurs objectifs (financiers, de gestion des situations complexes, d’observation et de suivi, etc…) et intégrant la parole et l’expertise de l’usager.
Au niveau ARS, une réflexion est à mener pour identifier les instances les plus pertinentes installées ou à venir (CIAP, PTA, articulation avec les PTSM), avec deux niveaux : instances de coordination et instances de suivi du PRAPS.
Tout en s’adaptant aux spécificités de chaque territoire et département, favoriser une coordination opérationnelle de proximité, suivant la taille du territoire, le niveau recommandé étant l’intercommunal afin de faciliter la mobilisation des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux mais aussi de mobiliser les acteurs de terrain du quotidien (associations, postiers, responsables de sites locatifs, pharmaciens, policiers..).
Pour faciliter la coordination des acteurs :
- Identifier les différents dispositifs de coordination des situations complexes par département,
- Identifier le porteur « référent » d’une situation qui va impulser et jouer un rôle de facilitateur pour les acteurs de proximité,
- Identifier les dispositifs/structures qui serviront de fonctions d’appui de repérage et d’accompagnement des personnes,
- Mettre en place des processus de coordination de proximité pour améliorer le maintien dans le soin en sortie des urgences et/ou en sortie d’hospitalisation.
Soutenir le déploiement du PRAPS par un pilotage régional et départemental ainsi qu’une observation des situations de précarité.
Identifier les différentes instances interinstitutionnelles départementales où devront être abordées les questions santé précarité et la gouvernance organisée pour mieux soutenir la coordination opérationnelle des parcours.
Identifier par département les bons niveaux de coordination opérationnelle de proximité (intégrer le rôle de facilitateur et les différents niveaux de situations complexes.)
Soutenir les acteurs de terrain dans leurs actions par des lieux et des temps d'échanges
Organiser le suivi du déploiement du PRAPS tant au niveau régional qu’au niveau départemental en identifiant les ressources mobilisées et en organisant une évaluation à mi-parcours de la déclinaison opérationnelle de ses actions
Organiser l’observation des situations de précarité par département et contribuer à la mobilisation régionale autour de la plateforme de l’observation sociale en lien avec le champ social dont les SIAO départementaux
