Les aspirations des personnes en situation de handicap ou de dépendance se tournent de plus en plus vers l’inclusion et l’insertion dans la cité. Elles souhaitent pouvoir choisir leur projet de vie, et accéder à l’ensemble des droits que confère la citoyenneté et aux dispositifs de droit commun.

Les principales raisons évoquées sont de l’ordre du bien-être psychologique, d’une volonté de pouvoir conserver son patrimoine immobilier et de préserver aussi longtemps que possible le lien social avec son environnement familier. En effet, en permettant à ces personnes de rester à proximité de sa famille, de ses amis et voisons. Les repères sont préservés et l’autonomie renforcée.

L’offre doit évoluer pour être plus en phase avec ces aspirations.

Permettre le libre choix du projet de vie implique :

• Des réponses d’accompagnement au plus près du domicile, dans une logique de proximité,
• Une diversification des réponses d’accompagnement médico-social afin de pouvoir leur offrir un accompagnement personnalisé.
• Une coordination des accompagnements médico-sociaux avec les accompagnements complémentaires de proximité pouvant exister (ex : portage des repas, transports…), dans une logique d’accompagnement global de la personne.
• Une information éclairée des choix disponibles

Cette diversification des réponses doit être envisagée dans une logique de gradation, et selon un principe de subsidiarité (le recours aux solutions les plus proches possibles du droit commun), en tenant compte des spécificités du territoire et de sa population. Il s’agira notamment de déployer des réponses intermédiaires innovantes et de mettre fin aux choix binaires entre le « tout établissement » et le « tout ambulatoire », de permettre des accompagnements dont l’intensité serait plus progressive et adaptable en fonction de l’évolution des besoins. Faire jouer pleinement le principe de subsidiarité c’est aussi permettre plus facilement des allers et retours, pour encourager des mises en situation en milieu ordinaire.

Le PRS 1 a partiellement répondu à ces enjeux : une priorité importante a été donnée, au développement de réponses en milieu ordinaire par l’évolution des capacités de plus de 25 % pour le secteur enfant comme pour le secteur adulte, par le développement des SSIAD, Services Polyvalents d’Aides et des Soins à Domicile (SPASAD) et de plateformes de répit pour les personnes âgées. Toutefois elle reste insuffisante pour les adultes (en situation de handicap et plus âgés), au regard des attentes de la population.

… Pour les enfants, malgré un taux d’équipement en SESSAD bien supérieur à la moyenne nationale (4 places pour 1 000 jeunes de moins de 20 ans, contre 3 au niveau national), les listes d’attente pour une entrée en SESSAD restent très importantes. Pour illustration, la demande de SESSAD pour la rentrée scolaire de 2017 en Loire Atlantique est de 380 enfants, ce qui correspond à peu près à 25 % des places de SESSAD (1 500 places).

Pour les adultes en situation de handicap, l’offre d’accompagnement en milieu ordinaire reste plus faible que la moyenne nationale. Avec une place d’accompagnement à domicile (SSIAD et SAMSAH) contre 4 places en établissement, l’offre d’accompagnement financée par . l’assurance maladie en région Pays de la Loire ne permet pas d’offrir un réel choix du lieu de vie pour les personnes en situation de handicap. Leurs attentes comme celles de leurs familles ont évolué. La scolarisation en milieu ordinaire progresse, les nouvelles générations connaissent des parcours moins institutionnels et refusent, pour beaucoup, les structures d’hébergement collectif (foyers de vie, foyers d’hébergement…), une fois adulte, revendiquant d’avoir un « chez soi ». Par ailleurs, il convient de répondre aux besoins en soins croissants des personnes en situation de handicap vieillissantes actuellement accompagnées à domicile.

Pour les personnes âgées, l’offre régionale est marquée globalement par une prédominance de l’offre institutionnelle (1 place en SSIAD pour 7,16 places d’EHPAD), avec des disparités entre territoires. Ainsi l’offre en SSIAD doit être renforcée pour offrir la possibilité aux personnes âgées dépendantes de vivre à domicile. L’EHPAD doit également renforcer ses liens avec le domicile, en proposant des activités ouvertes aux personnes à domicile, des formations communes avec les accompagnants du domicile ou encore des parcours professionnels facilités entre les deux secteurs et en proposant, sur son territoire, des prestations diversifiées (hébergement temporaire, accueil de jour, accueil de nuit…).

Le développement de l’accompagnement en milieu ordinaire doit être en corollaire d’une politique volontariste de soutien aux aidants familiaux (guidance parentale, offre de répit…), d’une coordination des accompagnements (sociaux, santé) dans une logique d’accompagnement global de la personne, d’un soutien de l’entourage au sens large (ex : établissements scolaires, établissements de la Protection de l’Enfance, centres de loisirs…), d’une plus grande souplesse et d’adaptabilité des organisations pour favoriser aller et retour entre le milieu spécialisé et le milieu ordinaire, et d’une plus grande lisibilité de l’offre d’accompagnement disponible. Les limites de l’accompagnement en milieu ordinaire (économiques, liées à la qualité et sécurité de l’accompagnement, éthiques) doivent être clairement partagées entre les acteurs institutionnels et les organismes gestionnaires.

Sensibiliser/informer nos partenaires sur les évolutions de l’offre au regard des enjeux de la société inclusive, et du principe de subsidiarité (l’institution doit rester l’exception), ainsi que sur les nouvelles modalités d’accompagnement en milieu ordinaire.

En faveur des personnes âgées

• Poursuivre la diversification de l’offre d’accompagnement pour les personnes âgées sur les territoires, dans une logique de « panel » de services complémentaires.
• Développer des services intégrés favorisant un accompagnement global.
• Développer des réponses intermédiaires entre le domicile et l’établissement (habitat intermédiaire, EHPAD à domicile,  …).
• Expérimenter des réponses mixtes favorisant les parcours (ex : résidence autonomie adossée à un EHPAD, tout en conservant l’objectif d’efficience de l’EHPAD (seuil critique de 80 places).
• Engager une réflexion sur le plan régional sur les conditions de mise en œuvre et les limites du maintien à domicile (financières, sécurité, éthiques…).
• Développer une réponse aux demandes d’admission en urgence (hébergement temporaire et permanent), notamment dans le cadre de sorties d’hospitalisation ou d’hospitalisation d’un aidant.

En faveur des personnes en situation de handicap

• Proposer, pour chaque territoire de la Région des réponses inclusives, alternatives à l’établissement, par transformation de l’offre existante.
• Développer l’offre d’accompagnement à la scolarisation en milieu ordinaire.
• Développer l’accompagnement en milieu ordinaire pour les adultes en situation de handicap.
• Développer des réponses intermédiaires entre le domicile et l’établissement (habitat inclusif …) et promouvoir des accompagnements pour des logements de transition pour l’apprentissage de la vie en autonomie notamment pour les jeunes adultes qui ont connu un parcours en milieu ordinaire.
• Conduire les établissements et services à assurer des fonctions ressources sur leur territoire, et assurer aussi des prestations en direction du droit commun.

Renforcer, développer, structurer des réponses de santé « allant vers »

• Contribuer au développement des interventions HAD dans les structures d’hébergement médico-sociales.
• Améliorer la coordination entre SSIAD et HAD.

*Enfants : SESSAD, Unités d’enseignement (UE) externalisée, équipes mobiles, Pôles de compétences et de prestations externalisées (PCPE)

**Adultes : SAMSAH, SSIAD-PH, Accueil hors les murs (ESAT hors les murs, PCPE, Habitat inclusif, Emploi accompagné)

***Personnes âgées : SSIAD, SPASAD, AJ, HT, EHPAD hors les murs