Les personnes socialement fragiles, souvent à faibles revenus et isolées, sont à hauts risques de précarité. L’accès aux soins ou le maintien dans le soin peuvent être, pour elles, une difficulté supplémentaire et, donc, devenir un frein pour se soigner, au risque d’amplifier la problématique de santé initiale.
La fragilité sociale peut toucher toute personne pour des raisons physiques (âge, handicap, pathologie, difficultés de compréhension,…), de protection sociale (certaines catégories de travailleurs indépendants, employés agricoles, emplois précaires, étudiants pauvres, ou personne avec un statut administratif spécifique) ou de situation familiale (aidant familial, famille monoparentale, …).
L’étude de la DGOS en mai 2015 (sur les parcours de soins des personnes précaires) cite le positionnement du Haut Conseil en Santé Publique qui définit les situations de précarisation comme des trajectoires de vie, éventuellement transitoires et réversibles, faits d’accumulation de facteurs de fragilisation susceptibles de plonger une personne dans une situation de pauvreté effective avec un enchainement d’évènements et d’expérience qui débouchent sur des situations de fragilisation économique.
Au-delà de ces définitions, le problème majeur que rencontre une personne en situation de fragilité sociale est le non recours aux soins : sa situation de vie (isolement social et familial, insolvabilité, perte de droits, absence de complémentaire santé…) ne lui permet pas de recourir à un système de santé, pas toujours compréhensible, accessible, adapté ou même préparé.
L’objectif est de faciliter le recours et le maintien dans le soin par un système de santé en capacité d’ « aller vers » et en capacité de « faire venir » toute personne en besoin de soins et d’accompagnement, quelles que soient ses difficultés.
A ce titre, l’étude de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) analyse 92 parcours de soins de publics en fragilité sociale (concernant des personnes hospitalisées en courts séjours, porteuses de maladies chroniques, ou des femmes enceintes hospitalisées pour leur accouchement) et présente des facteurs clés nécessaires pour faciliter le recours aux soins (voir Figure 1 et Focus sur…)
La prise en charge des personnes en fragilité sociale nécessite une prise en charge globale intégrant soins et accompagnement liée à la diversité et à la complexité de la situation de la personne (précarité, isolement, endettement, logement…).
Mais, cette intégration ne va pas de soi et pour répondre à ces situations, des dispositifs médico-sociaux et sanitaires dédiés ont été créés (PASS, EMPP, LHSS, ACT, LAM) en tant que dispositifs passerelles vers le droit commun. Il conviendrait de les conforter tout en reconnaissant que de tels dispositifs, dans certaines situations, peuvent être eux-mêmes facteurs d’exclusion supplémentaire par leur caractère potentiellement stigmatisant.
Le développement de dispositifs mobiles pluri professionnels tout comme l’intégration des questions de précarité dans les équipes mobiles spécifiques existantes : SSIAD, SESSAD, SAVS, SAMSAH, équipes mobiles de soins psychiatriques et de soins palliatifs,…) sont les premiers leviers pour apporter une réponse adaptée à la multiplicité des situations des personnes sur leur lieu de vie. C’est aussi un levier pour organiser une sortie d’hospitalisation et un maintien dans le soin en lien avec les professionnels libéraux en proximité, les professionnels sociaux et l’établissement de santé de recours.
Cependant « aller vers » les personnes concernées ne se réduit pas à un simple déplacement géographique vers la personne d’un dispositif ou d’une équipe mobile. C’est une posture relationnelle empathique qui va vers la personne accompagnée en tenant compte de sa situation, de son lieu de vie, de son rapport au temps particulier, de sa difficulté à utiliser le système de soins, de son isolement social ou familial et de ses difficultés économiques. Elle doit également tenir compte de priorités et de stratégies individuelles propres à la situation de précarité.
Il est essentiel d’amener parallèlement l’offre de santé de droit commun, à s’adapter aux spécificités socio-économiques des populations les plus éloignées de la santé (qui intègre aussi la prévention), par les actions suivantes :
- En renforçant le repérage des fragilités sociales, notamment la dimension économique (insolvabilité, faibles revenus, absence de couverture complémentaire,…) et le mal-logement (habitat indigne, inadapté), en lien avec les régimes de protection sociale, pour y apporter des réponses
- En développant une offre de dispositifs territoriaux pluri professionnels et mobiles pour le soutien des parcours de santé et en appui des professionnels libéraux, médico- sociaux, sociaux et de la prévention
- En soutenant les professionnels de santé dans leur capacité à orienter et à accompagner efficacement dans les soins en proximité,
- En soutenant les dispositifs et les établissements de droit commun, tout statut confondu, à améliorer l’accessibilité fonctionnelle de leurs services et consultations pour permettre aux populations les plus éloignées du système de santé à y avoir recours,
- En améliorant l’accès à la santé bucco-dentaire (prévention, dépistage, accès aux soins courants),
- En intégrant la parole et l’expertise de l’usager dans les projets et évaluations concernant l’accessibilité aux soins, l’identification des problématiques, l’élaboration des projets et des évaluations concernant l’accessibilité aux soins et l’accessibilité à l’information (écrite, imagée ou orale).
Renforcer le repérage des problématiques socio- économiques et de mal-logement, en particulier des situations de logement indigne, des patients et des personnes accompagnées en consultations ou en service de santé et adapter leur prise en charge.
Soutenir la logique « d’un logement d’abord » par des accompagnements en santé pour favoriser l’inclusion sociale et le parcours de vie
Soutenir les professionnels de santé primaire dans leur rôle d’orientation et d’accompagnement en intégrant les questions précarité dans leurs projets et leurs dispositifs territoriaux d’appui
Conforter par département le dispositif mobile pluri professionnel soutenant le parcours de santé des personnes et en appui des professionnels (libéraux, médico-sociaux et sociaux, et de la prévention)
Intégrer et accompagner la prise en compte de la précarité dans les missions des équipes de soins à domicile (SSIAD, SESSAD, SAMSAH, « réseau natalité », équipes mobiles soins palliatifs et de gériatrie)
Lutter contre la fracture numérique : Accessibilité téléphonique pour la prise de rendez-vous, envoi de courrier non numérisé et mise à disposition de dossier sur support papier unique (IDE parcours ou IDE de coordination ou cellule d’ordonnancement) pour mieux accompagner les patients tout au long de leur parcours de santé au sein de l’hôpital
Adapter l’organisation des consultations aux contraintes des personnes (horaires élargis certains jours, plages de consultations non programmées, rappel des rendez-vous par sms, places en garderie de l’établissement pour les enfants,…)
Associer les usagers à l’élaboration d’outils de communication adaptés (vidéos et plaquettes d’information, carnet de santé, outils de traduction,…)
Facteurs clés nécessaires pour faciliter le recours et le maintien dans le soin (Etude sur les parcours de soins des publics précaires – DGOS/cabinet Itinere Mai 2015)
- L’existence d’une couverture assurantielle complète (intégrant l’assurance complémentaire de santé voire la notion de prévoyance pour les travailleurs indépendants)
- L’existence d’un lien de confiance privilégié avec un acteur clé du système de santé (souvent le médecin généraliste mais aussi un professionnel au sein du service ou de l’établissement)
- La présence d’aidants naturels dans le champ familial ou social qui neutralise les difficultés liées à l’éloignement géographique et/ou l’absence de mobilité du médecin traitant, et qui compense la difficulté des démarches à réaliser Et enfin, une accessibilité fonctionnelle du système de santé facilitant la gestion des rendez-vous, les horaires des consultations, l’organisation de certaines prises en charge spécifiques (chimiothérapie, rééducation, éducation thérapeutique) mais aussi la compréhension de la maladie et des soins par le patient.
