Orientation stratégique 1 : la santé dans toutes les politiques favorisant la réduction des inégalités de santé

Ces facteurs sont désignés comme les « déterminants de la santé ». Ils n'agissent pas isolément : c'est la combinaison de leurs effets qui influe sur l'état de santé.

La part attribuable aux facteurs « sociaux et environnementaux » pèserait pour 80 % dans la constitution des inégalités de santé, soit directement, soit indirectement par leur influence sur les facteurs comportementaux. C’est sur ces déterminants de santé qu’il faut agir pour réduire les inégalités de santé.

Les facteurs explicatifs de la surmortalité qui frappe les catégories les moins favorisées, interviennent pour l’essentiel en amont de la prise en charge proprement médicale, et révèlent l’échec relatif de la prévention dans notre pays. Non seulement les catégories défavorisées cumulent les facteurs de risque des principales pathologies : expositions plus fréquentes à des facteurs de risque dans le milieu professionnel ou dans la zone d’habitat, facteurs de risques comportementaux liés aux modes de vie accrus, consommation de tabac, d’alcool, habitudes nutritionnelles moins favorables, moindre accès aux dépistages précoces et diagnostic plus tardif des pathologies graves. Mais ces facteurs de risques impactent d’autant plus l’espérance de vie qu’ils interviennent tôt dans la vie et se cumulent au fil du temps¹.

C’est donc en dehors du champ de la santé proprement dit que doivent se prendre les mesures propres à favoriser la santé. Pour agir sur les déterminants de la santé, le champ de la promotion de la santé préconise d’agir tôt dans la vie et d’agir à plusieurs niveaux en combinant et coordonnant des politiques publiques qui contribuent à la création de milieux et d’environnements favorables à la santé, qui renforcent l’action communautaire, qui contribuent au développement des aptitudes personnelles, qui contribuent directement à la santé (vaccinations dépistage) et qui réorientent les services de santé pour que les personnes les plus à risque bénéficient de prises en charge précoces et de qualité.

La notion d’environnement favorable à la santé renvoie autant aux conditions de vie, à l’accès à des services, à la culture, au réseau social, à la qualité de l’environnement physique, etc. Pour être efficaces, les programmes de prévention doivent donc viser à la fois les individus (amélioration des connaissances, des habiletés), les communautés et leurs environnements.

Dans le choix des stratégies de mise en œuvre de ces politiques, les recherches les plus récentes montrent qu’il faut apporter une attention particulière à deux aspects si l’on veut réduire les inégalités de santé. D’une part ce sont les mesures universelles, celles qui concernent l’ensemble de la population, qui ont l’impact le plus grand sur les inégalités de santé à condition qu’elles soient conçues pour toucher proportionnellement de façon plus importante les populations socialement défavorisées, ce que l’on appelle l’universalisme proportionné, un concept issu des travaux de Michael Marmot² qui a présidé la commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS³. D’autre part, il est nécessaire de prendre en compte les différences dans la motivation et les compétences des individus pour comprendre, évaluer et utiliser l’information concernant les comportements favorables à la santé, ce que l’on appelle désormais la littératie⁴ en santé, si l’on veut qu’elle contribue à réduire les inégalités de santé.

Enfin si leur contribution à l’espérance de vie est modérée, les services de santé ont un rôle important à jouer dans la politique de prévention, d’autant plus que des facteurs de risques pour la santé sont avérés, qu’il s’agisse de promouvoir la vaccination, de prodiguer des conseils nutritionnels ou d’hygiène de vie, de prévenir les addictions, de dépister précocement des facteurs de risques, ou de prévenir la perte d’autonomie chez les personnes âgées.