Orientation stratégique 5 : des acteurs coordonnés sur les territoires pour mettre fin au parcours d'obstacle

Les situations complexes ne concernent qu’une petite partie de la population. Elles surviennent dans un contexte de fragilité qu’il convient d’identifier pour anticiper les besoins. Elles résultent de l’accumulation de facteurs de risques pour la survenue de la dépendance dont les plus identifiés pour les personnes âgées sont la chute, l’iatrogénie, la dépression et la dénutrition. Facteurs de risques qui peuvent eux-mêmes être repérés et prévenus. Elles concernent aussi les personnes en situation de handicap psychique, fragilisées par la stigmatisation dont elles sont souvent victimes, en difficulté pour accéder au logement et à l’emploi. Et bien entendu les personnes en situation de précarité, souvent jeunes, et dont la situation sociale très instable combine de multiples obstacles à une prise en charge sans rupture.

Mal anticipées, ces situations complexes, sont responsables de situations de crise, de passage aux urgences et d’hospitalisation évitables. Les hospitalisations survenues dans ces conditions conduisent souvent à une institutionnalisation ou à des ré hospitalisations rapides après la sortie, ainsi qu’à des durées de séjours hospitaliers prolongés, eux-mêmes facteurs de risque iatrogène et de dépendance accrue.

Même si ces situations ne concernent qu’une partie réduite de la population, elles créent de fortes tensions chez les prestataires de soins et de l’accompagnement à domicile car elles sont chronophages. En outre, elles contribuent avec la prise en charge des maladies chroniques à la croissance naturelle des dépenses de santé. Elles peuvent être prévenues et adéquatement gérées si le système de santé est en mesure d’intervenir de façon coordonnée à la fois dans le champ sanitaire médico-social et social. Les travaux du HCAAM ont montré que c’est par une approche combinée à la fois soignante et sociale que la pente de croissance continue des dépenses de santé pourrait être infléchie. Ainsi, la coopération et la coordination des multiples intervenants de différents champs, sanitaire, social et médicosocial autour de la personne devient le facteur clé de réussite des mutations en cours.

A terme, c’est bien la mise en œuvre d’un système de santé intégré qu’il s’agit d’accompagner. Comme le souligne le carnet pédagogique de la méthode pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie, le processus d’intégration permet à tous les opérateurs d’un territoire (conseil général, CLIC, réseau gérontologique, centre communal ou intercommunal d’action sociale, établissement de santé, service de soins infirmiers à domicile —SSIAD—, services sociaux du conseil général et des caisses de retraite, équipe médico-sociale APA, plateforme de répit, médecin de ville, réseau de santé…) d’harmoniser les réponses et l’orientation depuis tout endroit de ce territoire afin d’améliorer la lisibilité du système d’aide et de soins, de simplifier et d’optimiser le parcours des personnes âgées et le soutien à domicile.

Pour cela, les professionnels du territoire de proximité mettent en œuvre ensemble dans un espace partagé un processus systématique d’analyse multidimensionnelle de situations qui leur posent régulièrement problème en raison de la complexité de leur prise en charge. Ce qui correspond à une démarche classique d’amélioration continue de la qualité. Puis, ils mettent au point des modalités propres au territoire pour orienter les usagers vers les réponses adaptées à leurs besoins en prenant en compte l’intégralité des ressources disponibles, sur leur territoire ou au delà, qu’elles soient sanitaires, sociales ou médico-sociales. Enfin, ils organisent les principes du suivi partagé des situations prises en charge.

Au-delà de la coordination, l’intégration permet ainsi de passer d’une stricte réponse à la demande formulée par l’usager à une réponse globale, territorialisée, élaborée en fonction des besoins de la personne, y compris ceux qu’elle n’a pas exprimés.

Facilitée par la pluri-professionnalité, le travail en équipe et l’intégration du système, la distribution des activités entre professionnels doit être repensée pour optimiser le recours aux compétences rares et le temps professionnel. La coopération entre professionnels sur exercice partagé qui répartit la prestation entre professionnels médicaux et paramédicaux, les pratiques avancées par des professionnels de santé non médecins et l’émergence de nouveaux métiers sont des pistes prometteuses à amplifier en Pays de la Loire.