En France, les maladies cardiovasculaires représentent la 2ème cause de mortalité. En outre, les taux de décès prématurés sont nettement plus élevés que chez nos voisins européens, conséquence de comportements à risque plus marqués, surtout chez les hommes.
Pourtant, malgré les recommandations des sociétés savantes, seulement 1/3 des patients éligibles font l’objet d’une prise en charge en rééducation cardiaque, avec un taux d’admission encore moindre pour les femmes et les patients âgés.
Toutefois, malgré des disparités régionale importantes, on observe une progression importante du taux de rééducation cardiaque depuis 2010, particulièrement chez les femmes, avec une augmentation des prises en charge en ambulatoire au détriment de l’hospitalisation complète.
Evolution 1 : Une offre régionale insuffisante et inégalement répartie sur les territoires
La majeure partie des disparités constatées au niveau national dans les prises en charge peut être rapprochée de l’inégale répartition de l’offre en SSR. Il existe une corrélation forte entre les possibilités d’admission et le taux d’adressage.
La région des Pays de la Loire présente un nombre de places disponibles plus faible que la moyenne nationale. Cette situation s’explique notamment par l’absence de mise en œuvre par les acteurs d’un certain nombre d’implantations prévues au PRS précédent.
L’inégale répartition des implantations entraine des taux de recours hétérogènes selon les territoires (figure 1), compensées en partie par des prises en charge en hôpital de jour de médecine, sans que l’efficacité des programmes mis en œuvre puisse être réellement appréciée au regard des recommandations de la HAS.
Il est à noter que les professionnels invoquent également l’insuffisance du modèle de financement du SSR pour justifier le transfert des prises en charge vers les structures d’hôpitaux de jour.
Evolution 2 : Un taux de réadaptation cardiaque régionale très faible
Les Pays de La Loire affichent un taux de surmortalité cardiovasculaire prématurée réduit (figure 2), mais un taux de rééducation cardiaque post-infarctus du myocarde parmi les plus faibles (figure 3), avec un écart de plus de 20 % par rapport au taux national. Et ce malgré une progression très significative du taux de prise en charge entre 2010 et 2014 (figure 4).
Pourtant, il faut rappeler que la survie après un infarctus du myocarde est étroitement liée à un programme de réadaptation cardiaque adaptée, qui permet le maintien d’une prévention secondaire efficace à la sortie de l’hôpital.
Evolution 3 : Un recours à l’hospitalisation à temps partiel insuffisant et hétérogène
L’insuffisance de places de SSR entraine un raccourcissement des programmes de rééducation pour faire face au nombre de demandes et un allongement des délais d’attente.
Même si la part de l’hospitalisation complète a diminué au profit de l’ambulatoire (figure 11), la situation reste très hétérogène selon les régions et les départements.
Dans les unités médicales SSR spécialisées « Affections Cardio-Vasculaires », la région affiche un taux d’HTP supérieur à la moyenne nationale, avec des disparités selon les établissements (figure 12).
Toutefois, cette analyse est parcellaire car un certain nombre de patients sont accueillis en SSR polyvalent, ou dans les structures d’hospitalisation de jour de médecine, voire en HAD.
Evolution 4 : Des freins à la prescription bien identifiés
Les freins à la prescription sont nombreux et souvent liées au patient lui-même (figure 10). On peut citer :
- un âge avancé et/ou des comorbidités importantes.
- un refus du patient (manque de motivation, méconnaissance des programmes et des bénéfices attendus, impératifs socioprofessionnels, ..).
- une absence d’offre de rééducation cardiaque à proximité de son domicile.
- un défaut non justifié de prescription, lié à la spécificité du service d’accueil (figure 9).
Evolution 5 : Une démographie médicale régionale défavorable
En France, malgré une densité de cardiologue stable depuis 1984 (figure 5), on constate une persistance des disparités inter-régionales. La densité de cardiologues varie du simple au double entre les régions les plus pauvres et les plus riches. Elle reste très faible dans 5 régions, dont les Pays de La Loire (figures 6 & 7).
En outre, on observe en région un déficit de cardiologues dans les centres hospitaliers hors CHU (figure 8).
Même si les projections à dix, voire vingt ans, montrent une relative stabilité du nombre de cardiologues, il faudra tenir compte d’une augmentation vraisemblable des besoins liés au vieillissement de la population.
Ces nouveaux besoins accentueront les difficultés de prise en charge dans les régions déjà faiblement dotées.
Problématique 1 : Les freins à la rééducation cardiaque
Les freins sont liés à la fois :
- aux patients, mal informés sur les bénéfices de la rééducation
- aux médecins :
Ils ne sont pas suffisamment formés au repérage des patients.
La rééducation cardiaque est insuffisamment prescrite et très liée à l’unité de prise en charge en court séjour.
Les prescriptions non médicamenteuses ne sont pas suffisamment prescrites par le médecin traitant faute de temps, d’informations, et ne sont pas suffisamment évaluées.
Problématique 2 : Le déficit de cardiologues
La densité des cardiologues est insuffisante en Pays de La Loire, et notamment dans les centres hospitaliers.
La situation, au contraire d’autres régions, n’évolue pas favorablement.
Les besoins vont s’accroitre compte tenu du vieillissement de la population.
Problématique 3 : Les capacités installées insuffisantes
Les implantations prévues au PRS 1 n’ont pas toutes été demandées et mises en œuvre par les acteurs.
Les capacités sont insuffisantes, notamment en hospitalisation à temps partiel.
Les délais d’attente s’allongent et les programmes de rééducation cardiaque raccourcissent, en contradiction avec les recommandations de la HAS.
Problématique 4 : Le financement de la rééducation cardiaque en SSR
Selon les professionnels, le financement de cette activité est insuffisant dans le cadre de la tarification par les DAF des SSR.
Le développement des prises en charge en hôpital de jour se substitue au SSR pour des raisons essentiellement économiques.
L’impact du nouveau modèle tarifaire n’est pas encore évalué.
Problématique : Le suivi des patients est difficile
Le raccourcissement des durées de court séjour ne favorise pas la sensibilisation du patient à sa maladie et à l’observance de son traitement.
Les ruptures de parcours sont fréquentes.
Les projets de soins ne sont pas suffisamment élaborés et coordonnés avec les professionnels du 1er recours
Proposition 1 : Lever les freins à la prescription
Accompagner la diffusion des recommandations de bonnes pratiques de la HAS et des sociétés savantes (communication, IRAPS, …).
Former les médecins traitants au repérage des patients éligibles.
Informer systématiquement le patient sur les bénéfices attendus.
Améliorer l’information médicale sur les prescriptions non médicamenteuses et les modalités de suivi.
Elaborer des projets de soins qui prennent en compte les contraintes socio-professionnelles des patients, en proposant notamment des modes de prises en charge alternatives aux SSR.
Proposition 2 : Développer l’offre de soins et accompagner le virage ambulatoire
Implanter les nouvelles capacités de SSR spécialisés à proximité des plateaux techniques compte tenu du déficit de cardiologues.
Développer les programmes d’HTP afin optimiser l’utilisation des capacités installées et des compétences médicales.
Modéliser, en concertation avec les professionnels, des parcours de soins basés sur la sévérité des pathologies.
Définir des taux cibles d’ambulatoire par établissement, en fonction des profils de patients accueillis et des pathologies traitées.
Proposition 3 : Pallier le déficit de cardiologues
Développer le rôle des professionnels paramédicaux de ville dans la mise en place de programmes structurés.
Favoriser les formations complémentaires des médecins rééducateurs.
Développer les délégations de tâches.
Mettre en place des équipes mobiles, ou des équipes mutualisées, dans le cadre du Projet Médical Partagé des GHT.
Publier des postes de cliniciens/prioritaires.
Proposition 4 : Améliorer le suivi des patients
Améliorer la coordination avec le 1er recours en s’appuyant notamment sur les MSP.
Accompagner financièrement le développement des objets connectés.
Promouvoir la rééducation cardiaque délocalisée au domicile afin de favoriser l’observance des traitements et d’éviter les ruptures de parcours.
Listes des implantations
Figure 1 : Productions des établissements et consommation des patients en 2015 (en nombre de patients)
Figure 2 : Disparités régionales des taux standardisés de mortalité prématurée moyens 2008-2010 (différences par rapport au taux standardisé national moyen)
Figure 3 : Disparités régionales des taux de recours à la réadaptation cardiaque post-infarctus du myocarde selon le sexe en 2014, France
Figure 4 : Évolution des taux régionaux de réadaptation cardiaque post-infarctus du myocarde entre 2010 et 2014 selon le sexe
Figure 5 : Évolution du nombre de cardiologues et leur densité en France depuis 1984
Figure 6 : Evolution de la densité des cardiologues sur le territoire Français sur 3 décennies de 1990 à 2010
Figure 7 : Analyse régionale des effectifs de cardiologues
Figure 8 : Densité des cardiologues hors CHU dans les régions françaises
Figure 9 : Orientation des patients à la sortie des unités de soins intensifs (3a) et taux de prescription de réadaptation cardiaque en fonction de la spécificité des services d’accueil (3b). Hôpital cardiologique Haut-Lévêque (France), 2014.
Figure 10 : Les freins à l’accès en réadaptation cardiaque, Hôpital cardiologique Haut-Lévêque (France), juin-octobre 2014
Figure 11 : Évolution de la proportion de patients en hospitalisation complète et en ambulatoire, entre 2010 et 2014, parmi les patients admis pour réadaptation cardiaque et parmi ceux admis pour « autre finalité »
Figure 12 : Taux d’hospitalisation à temps partiel dans les unités de cardiologie SSR
- BEH - Bulletins épidémiologiques hebdomadaires
- Disparités régionales de la mortalité prématurée par maladie cardiovasculaire en France (2008-2010) et évolutions depuis 2000-2002
- Les freins à la prescription de la réadaptation cardiaque après un syndrome coronarien aigu en France en 2014
- Évolution temporelle du recours à la réadaptation cardiaque après un infarctus du myocarde, France, 2010-2014
- Réadaptation cardiaque hospitalière après infarctus du myocarde en France : Apports du PMSI-SSR
- HAS - Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées
- Référentiel des bonnes pratiques de la réadaptation cardiaque de l’adulte en 2011
- AMC Pratique - N° 209 – Juin/Juillet 2012 : Démographie des cardiologues, état des lieux en 2011
- Bases de données PMSI 2014-2015
- Statistique ViaTrajectoire
