Organisation de l’activité soumise à autorisation : chirurgie

Le zonage retenu est celui du territoire de démocratie sanitaire à savoir le département. Ce qui est justifié par un accès à la chirurgie organisé à l’échelle départementale pour la plupart des spécialités chirurgicales avec un temps d’accès satisfaisant pour les gestes devant être effectués en urgence, grâce à un maillage d’au moins deux sites géographiques distincts par département. Le temps d’accès est compris entre 20 et 30 minutes (correspondant à la moyenne nationale) sauf pour la Vendée où le temps est compris entre 30 et 40 minutes.

L’activité de chirurgie traitée dans ce volet recouvre les actes de :

• chirurgie orthopédique dont la chirurgie de la main, 
• chirurgie viscérale, 
• chirurgie vasculaire, 
• chirurgie urologique, 
• chirurgie thoracique, 
• chirurgie ophtalmologique, 
• chirurgie ORL, 
• chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, 
• chirurgie gynécologique. 

La chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, la chirurgie pour les greffes d’organes sont traitées dans le schéma inter régional d’organisation des soins (SIOS).

La chirurgie pour les cancers, quant à elle, est traitée dans le volet « traitement du cancer ».

La région des Pays de la Loire compte 40 établissements disposant d’au moins une autorisation de chirurgie. Dans les grandes agglomérations de la région, l’offre de chirurgie privée s’est réorganisée autour de regroupements de cliniques.

Le maillage du territoire régional pour la chirurgie permet de répondre aux besoins de la population dans une logique de gradation de l’offre permettant un accès à la chirurgie viscérale, orthopédique, gynécologique en proximité, à la chirurgie urologique, vasculaire, ophtalmologique, ORL dans chaque département et à la chirurgie la plus spécialisée dans 2 à 3 établissements de la région (la chirurgie infantile à titre d’exemple). Néanmoins, il est constaté une dispersion importante des actes qui fragilise les enjeux de qualité.

La constitution de pôles public / privé, dans les villes moyennes, a permis de consolider l’offre de chirurgie orthopédique, viscérale et gynécologique en proximité.

La région dispose d’un taux d’attractivité supérieur à son taux de fuite (8,3 vs 4,8) ce qui démontre une reconnaissance et une attractivité par la population de la qualité des soins pratiquée. Les fuites concernent essentiellement les zones géographiques se situant à proximité des régions limitrophes proposant une offre de chirurgie. 

En 2015, le taux de recours a augmenté pour atteindre 105 séjours cliniques pour 1000 habitants (100 en 2011), ce qui positionne la région à un niveau supérieur au taux de recours national (98 en 2015). Les actes de stomatologie, chirurgie du rachis et ORL participent à ce niveau élevé de recours.

Le volume total des séjours de chirurgie a progressé de +9,9 % sur la période 2011-2016, tandis que le volume des séjours de chirurgie ambulatoire progressait de +36,9 %. La chirurgie ambulatoire a ainsi beaucoup progressé en Pays de le Loire puisqu’elle était d’ailleurs la plus élevée de France en 2016 avec 56,5 % pour un taux national à 54,1 %. D’autres modes de prise en charge permettant d’accélérer la récupération des patients et de diminuer le temps de séjour sont décrits dans le document annexé sur la chirurgie. 

Les besoins de la population et les techniques chirurgicales progressent. C’est le cas de la chirurgie de l’obésité (dite chirurgie bariatrique), dont l’activité croit régulièrement (9.3 % entre 2015 et 2014). Elle propose 3 techniques différentes mais doit respecter les critères qualité de la Haute Autorité de Santé. A noter que 12 établissements réalisent de la chirurgie bariatriques dans la région, dont 4 qui assurent 74 % de l’activité.

La population vieillit et il est constaté, logiquement, un accroissement des actes chirurgicaux chez les personnes âgées, comme en témoigne les 11 % d’augmentation entre 2011 et 2015 Une attention particulière doit être portée aux indications et au mode de prise en charge des plus fragiles d’entre eux. 22 % de l’activité de chirurgie est à l'attention des personnes âgées de plus de 75 ans.

La problématique principale en termes de ressources humaines concerne les médecins anesthésistes-réanimateurs. La densité de médecins anesthésistes réanimateurs en pays de la Loire est inférieure à la nationale (13,6 pour 100000 habitants contre 14,9 sur la France selon l’INSEE) et les difficultés pour avoir des effectifs suffisants sont partagées par beaucoup d’établissements publics.

Par ailleurs, l’existence d’une problématique d’organisation et d’offre émerge : plusieurs centres ont une activité qui reste fragile et l’offre, telle qu’elle est organisée, ne sera pas en capacité de répondre aux enjeux de demain : innovation, robotique, activité interventionnelle, qualité et sécurité des soins… L’exigence croissante de la qualité/sécurité est au cœur des enjeux et priorités de demain avec une attention particulière attendue en ce qui concerne la pertinence des soins. L’accompagnement de la sortie d’hospitalisation en lien avec le 1^er recours et le médico-social sera à consolider.

Fort de ces constats, il apparait qu’il est nécessaire d’adapter le système pour le rendre compatible aux enjeux de demain, à savoir :

• un volume suffisant d’activité est recommandé pour chaque site ou équipe chirurgicale pour améliorer la sécurité et la qualité des soins¹
• optimiser l’organisation des trajets de soins en s’appuyant sur l’analyse des chemins cliniques pour améliorer la pertinence et l’efficience des soins,
• optimiser l’adressage pour améliorer le parcours de soins,
• créer les conditions pour déployer des innovations lorsqu’elles sont validées.

¹Il s’agit d’une mesure incitative non opposable aux établissements de santé

Objectifs 1 : Garantir la sécurité et la qualité des soins

• Optimiser le panel d’activités
• S’assurer que l’organisation des établissements ayant une activité de chirurgie garantit la continuité et un bon accès aux chirurgiens mobilisés pour la permanence des soins 
• S’assurer, en lien avec les centres spécialisés de l’obésité (CSO) du respect des recommandations HAS pour les établissements réalisant de la chirurgie bariatrique 

Objectifs 2 : Garantir l’équité d’accès à la chirurgie pour les usagers

• Dans une optique de garantie de la qualité et de la sécurité des soins chirurgicaux, tendre vers une concentration de l’activité chirurgicale de proximité sur les gestes les plus fréquemment réalisés et vers une orientation des actes les plus complexes vers les établissements de recours
• Créer des équipes territoriales de chirurgie (chirurgiens et médecins anesthésistes réanimateurs) en tenant compte des coopérations public-privé existante ou à venir
• Développer les consultations avancées pré et post chirurgicales
• Organiser la régulation des recours et des urgences pour les actes de chirurgie
• S’assurer du maillage des transports urgents 

Objectifs 3 : Garantir l’accès à l’innovation

• Labelliser au moins un site pour la chirurgie du handicap
• Développer la télé-expertise à partir des sites labellisés SOS mains pour garantir une prise en charge graduée de la chirurgie de la main.

Objectifs 4 : Garantir la pertinence

• Poursuivre le développement de la chirurgie ambulatoire pour atteindre la cible définie par la DGOS soit 69,1 % à horizon 2020 
• Encourager le développement de la réhabilitation rapide après chirurgie (RRAC)

• Volume d’activité annuelle par site géographique et entité juridique dont taux de chirurgie ambulatoire
• DMS des séjours de chirurgie HC pour les patients transférés ou mutés en SSR et HAD (chiffre supérieur à la moyenne nationale) 
• Nombre d’établissement ayant adopté une RRAC
• Taux de patients retournant au domicile ou orientés en SSR après une intervention de chirurgie orthopédique programmée 

Le regroupement des cliniques Saint Augustin et Jeanne d’Arc sur Nantes (44) sur le site de la Polyclinique Chirurgicale de l’Atlantique à Saint Herblain (44) en 2018 entrainera la suppression de 2 implantations de chirurgie.

Tout établissement détenteur d’une autorisation de chirurgie en HC peut solliciter une autorisation de chirurgie en ACA. Cette demande doit s’inscrire dans le cadre de la procédure de demande de création d’activité de soins définie par le code de santé publique et disponible sur le site internet de l’ARS des Pays de la Loire.