Organisation de l’activité soumise à autorisation : soins critiques (réanimation, unité de soins continus, soins intensifs)

L’organisation actuelle, les complémentarités entre structures se font au niveau départemental. Aussi, le zonage pertinent pour cette activité est le territoire de santé, à savoir le département.

Chaque territoire de santé dispose d’au moins une implantation de réanimation voire deux dans les territoires les plus peuplés. (Loire-Atlantique et Maine et Loire). Tous les départements de la région, à l’exception du Maine et Loire et de la Loire Atlantique, respectent les taux d’occupation cible (<85 %) de l’ensemble réanimation/USC. Tous les patients ont été pris en charge par les structures existantes.

L’organisation mise en place d’une coordination réanimation/USC accolée est conforme à la règlementation, aux avis des professionnels consultés et permet une fluidité de la filière en référence à la circulaire d’application citée ci-dessus. Ainsi, toutes les réanimations de la région disposent d’une USC accolée.

Néanmoins, il n’existe pas de filière avec un passage successif des patients entre les différents dispositifs de soins critiques : les USC, les USI, puis la réanimation. Au sein de la région, le système s’articule autour d’une typologie patient-spécialité. Il en découle une organisation qui peut être décrite sous forme d’une articulation indispensable entre les réanimations les USC et les USI, fluidité Réanimation/USC si USC accolée à la réanimation, conventions entre réanimation et USC du territoire ou département. L’articulation entre réanimation et soins intensifs existe aussi en cas de dégradation ou de défaillance grave multiviscérale, impliquant une convention entre les structures d’USI et de réanimation.

Pour la réanimation adulte, les capacités ont évoluées mais restent à adapter à une demande croissante en particulier en Maine et Loire. Pour la réanimation pédiatrique, des éléments correctifs ont été apportés par le CHU de Nantes depuis plusieurs années, mais des évolutions capacitaires sont à conduire dans les années à venir.

La fluidité des parcours des patients pour la sortie des dispositifs de soins critiques dans leur ensemble reste à améliorer. Cette gestion de l’aval justifie une articulation avec les travaux menés sur la médecine, la chirurgie et les SSR. Par exemple, au CHU de Nantes, on estime à 1/3 la proportion de lits de neurologie bloqués par des patients non pertinents. Du fait de cet engorgement, le renvoi de patients dépendants en théorie de l’UNV vers le service d’urgences local (procédure dégradée) ou vers des services de médecine (neurologie etc.) est quotidien. Il est par contre exceptionnel que les patients soient renvoyés vers d’autres centres. 

Concernant la réanimation pédiatrique, trois établissements détiennent cette autorisation dans la région. Elles sont délivrées aux structures qui disposent d’une maternité de type 3 avec réanimation néonatale. Des rééquilibrages capacitaires ont été opérés entre lits de réanimation néonatale et pédiatrique afin de répondre aux besoins. L’activité reste cependant relativement faible dans l’hémi-région continentale. 

Les enjeux de demain pour assurer une réponse adaptée aux besoins des ligériens sont : 

• Adapter l’organisation et les articulations entre les dispositifs de soins critiques
• Adapter les capacités des dispositifs de soins critiques
• Renforcer les modalités de coopérations
• Améliorer la fluidité du parcours patient

Objectif 1 : Qualité

• Rappeler la nécessité d’une USC adossée d’une capacité au moins égale à 50 % du service de réanimation adulte, voire légèrement supérieure pour les services de petite capacité. 
• Promouvoir une organisation territoriale par département de la filière.
• Favoriser la communication inter-réanimations adultes par la constitution d’un réseau de réanimation/USC, coordonné par les centres référents (Nantes, Angers, Le Mans, CHD et Laval).
• Proposer des modalités d'organisation de la filière des soins intensifs sur tout le territoire de la région des Pays de la Loire
• Développer des équipes territoriales de soins critiques dans le cadre de projets médicaux de territoire.

Objectif 2 : Usager /parcours

• Augmentation capacitaire au CHU de Nantes en réanimation pédiatrique et néonatale (objectifs 30 lits au total) en cohérence avec l’activité.
• Maintenir la proximité de la réanimation pédiatrique avec la réanimation néonatale pour permettre le développement des compétences professionnelles spécifiques à cette activité et soutenir l’attractivité des structures.
• Permettre aux équipes d’établissements non autorisés d’intervenir sur des sites autorisés

Objectif 3 : Innovation

• Mettre en place dès 2018 une étude régionale affinant les modalités d’admission dans les réanimations (cahier des charges, comité de pilotage, suivi des évolutions….)

Pour les réanimations et USC « adultes » : 

• Taux d’occupation individualisés 
• Taux d’occupation mutualisés pour les USC accolées aux réanimations

Pour la réanimation et USC « pédiatrique » :

• Seuils d’activités 
• Nombre de lits 
• Taux d’occupation individualisés 
• Taux d’occupation mutualisés pour les USC accolées aux réanimations

• Réa pédiatrique : Maintien des implantations actuelles
• Réanimation : Maintien des implantations de réanimation actuelles avec une coordination Réa/USC accolée et du développement de la filière d’aval qui est un point critique (SSR, services de médecine te chirurgie). Une attention particulière devra être portée au dimensionnement capacitaire en Maine et Loire.