Organisation de l’activité soumise à autorisation : gynécologie-obstétrique

Le PRS 1 a stabilisé le maillage territorial des maternités, en volume d’activité et en professionnels de santé.

La distance d’accès est de moins de 30 minutes pour 85 % des femmes en âge de procréer. Pour les 15 % de femmes à plus de 30 minutes, situés en zone peu dense, les services d’urgence de la région sont organisés pour pallier cette accessibilité.

Le zonage retenu correspond au territoire de démocratie sanitaire à savoir le département.  

1. Données démographiques pour les années à venir

La proportion de femmes jeunes pour le renouvellement des naissances augmente, corroboré par un indice de vieillissement inférieur à la moyenne nationale, même s’il y a une légère sous-représentation des 21-35 ans actuels au regard de la France

Le taux de mortalité néonatale régionale est inférieur à celui de la France métropolitaine 

2. Réduction de la saturation des maternités avec réanimation néonatale :

La gradation des soins est organisée pour chaque département. L’ensemble des départements est couvert par des maternités de type 1 et 2 pour répondre à une offre de soins de proximité complète. Le lien avec les maternités de type 3 est organisé au sein de chaque département (maternité de type 3 de référence) dans le cadre du partenariat avec la SRAE « réseau sécurité naissance » et des acteurs concernés.

3. Les missions du Réseau Sécurité Naissance, les recommandations de bonnes pratiques :

Les Nouveau-nés nés au bon endroit dans la maternité adaptée au niveau des soins requis par la mère et l’enfant (les « in born ») en fonction de sa prématurité et de son poids de naissance s’améliorent par les transferts in utéro et post natal. Les actes qui permettent de suivre la qualité de la prise en charge (déclenchement, césariennes, épisiotomie) montrent une différence en fonction du statut des maternités (public ou privé). 

La gradation des types 1, 2 et 3 et l’adaptation du parcours des parturientes à leurs besoins améliorent la qualité de la prise en charge des naissances.

4. Organisation de la chirurgie et développement de l’ambulatoire :

22 % des journées sont des séjours d’hospitalisation à temps partiel (HTP) mais seules 4 des 23 maternités sont règlementairement autorisées.

Le développement HTP s’est effectué, mais n’est pas intégré dans les autorisations détenues par les établissements.

5. IVG :

Les 8 028 IVG de la région sont réalisées en établissement (soit 97,4 %).

Tous les établissements publics disposant d’une autorisation de gynéco-obstétrique ont une activité d’IVG en 2015. Seulement trois établissements disposant d’une autorisation en gynécologie obstétrique n’ont pas d’activité IVG en 2015.

L’étude de l’activité IVG entre 2008 et 2015 permet d’observer une relative stabilité (8 350 à 8 400). La proportion d’IVG médicamenteuses s’accroit, le taux passe de 38,6 % en 2008 à 44,5 % en 2015.

Forts de ces constats, l’adaptation du système de santé aux évolutions doit se faire dans quatre domaines :

• la qualité en lien avec les préoccupations des femmes dans le domaine de la naissance et la sécurité des prises en charges
• le soutien aux familles vulnérables en lien avec la naissance
• le déploiement des innovations 
• la prise en compte de la prévention dans la période anté et post natale

Objectif 1 : Encourager la qualité de prise en charge et la sécurité des nouveaux nés et des parturientes 

• Poursuivre le développement de l’hospitalisation à temps partiel d’obstétrique. 
• Conforter le Réseau Sécurité Naissance en tant que Structure Régionale d’Appui et d’Expertise dans sa mission de formation des professionnels du secteur pour assurer la qualité des prises en charge. 
• Intégrer dans le parcours de formation des internes en médecine et des médecins traitants un axe sur le suivi médical des nouveau-nés.
• Développer la formation à la réanimation du nouveau-né des équipes des pédiatres, sages-femmes et médecins anesthésistes avec entrainement régulier, tout particulièrement dans les maternités de type 1 dans l’attente de l’arrivée d’un « SMUR pédiatrique » de la maternité de référence située dans un périmètre lui permettant d’intervenir dans un délai d'arrivée compatible avec l'impératif de sécurité

Objectif 2 : Renforcer les actions en faveur des usagers pour lutter contre les inégalités de santé

• Développer le soutien à la parentalité avant, pendant et après la naissance, en s’appuyant sur les dispositifs existants et particulièrement en généralisant sur la région le dispositif expérimental PANJO dans le cadre du partenariat avec la Protection Maternelle et Infantile, sous l’égide des conseils départementaux. 
• Dans le cadre du Plan régional d’accès à l’IVG, améliorer l’information des femmes, le parcours et l’accès à une offre diversifiée.
• Créer une unité médico-psychosociale dans le département de la Sarthe.

Objectif 3 : Assurer la sécurité des naissances et le respect des décrets de périnatalité dans un esprit innovant

• Créer des équipes territoriales de médecins spécialistes (éventuellement dans le cadre des GHT ou de partenariat public-privé), avec des postes partagés et des missions pour la permanence de soins sur un établissement ou sur un territoire. 
• Développer toutes les formations en s’appuyant sur les outils innovants de simulations.
• Soutenir les conventions entre maternités et sages-femmes libérales afin de mettre à disposition les plateaux techniques.
• Soutenir un projet de maison de naissance aux portes d’une maternité de type 2 ou 3.

Objectif 4 : Intégrer différentes priorités de prévention.

• Soutenir les informations relatives aux situations à risques de maltraitance potentielle sur les nourrissons et à l’environnement de la femme enceinte et du bébé (air intérieur, produits ménagers et cosmétiques, jouets …).
• Encourager la vaccination des parturientes après l’accouchement.
• Développer les consultations sur les conduites addictives et en particulier l’alcool pendant la grossesse au sein des maternités.
• S’assurer que les dépistages néonataux (handicap, surdité, maladies métaboliques,…) sont proposés à l’ensemble des nouveau-nés de la région.

Indicateurs de suivi d’activité des établissements de santé

• Nombre total d'accouchements, taux d'occupation, Durée Moyenne de Séjours, nombre d'accouchements à domicile
• Nombre d'out Born (né au mauvais endroit) donc âge gestationnel et/ou poids de naissance

• Nombre de décès maternel
• Nombre d'IMG, nombre d'IVG médicamenteuses

Accessibilité pour les situations particulières

• Nombre d’IVG par établissements de santé dont nombre d’IVG médicamenteuses.
• Séjours avec diagnostic de précarité (Z55 - Z56 - Z57 - Z58 - Z59 - Z59.1 - Z59.5 - Z59.6 - Z59.7 - Z59.9 - Z60 - Z63 - Z64 - Z65)

Qualité

• Nombre de nouveau-nés transférés en réanimation néonatale
• Taux de césariennes par maternités
• Taux d’épisiotomie par maternités
• Taux de péridurales par maternités
• Nombre d'entretien du 4ième mois
• Prise en charge contexte psychologique (dépression post partum, pathologies psychiatriques associées...)

Sécurité

• Nombre de formations à la réanimation néonatale des équipes de IADE, MAR, SF et pédiatres, planning mensuel des sessions d’entrainement de IADE, MAR, SF et pédiatres,

L’implantation des 23 maternités répond à l’objectif d’accessibilité au sein de chaque département. Aucune modification n’est envisagée par rapport PRS 1.

Il est rappelé que tout établissement détenteur d’une autorisation de Gynéco-obstétrique en HC peut solliciter une autorisation de Gynéco-obstétrique en HTP. Cette demande doit s’inscrire dans le cadre de la procédure de demande de création d’activité de soins définie par le code de santé publique et disponible sur le site internet de l’ARS des Pays de la Loire.

Dans l’hypothèse où un établissement ne pourrait conserver son autorisation, en raison de conditions réglementaires, ou ne la justifierait plus à la suite de restructuration ou de  transformation, son activité sera transférée sur une autre implantation existante du même territoire de santé, déjà autorisée pour la même modalité de traitement. La transformation en Centre de Périnatalité de Proximité devra alors être envisagée.