Organisation de l’activité soumise à autorisation : médecine

Le zonage retenu est celui du territoire de démocratie sanitaire à savoir le département. Il se justifie par un accès à la médecine organisé à l’échelle départementale avec un temps de parcours médians des patients pour séjour médical correspondant à la moyenne nationale (20 à 30 minutes). Il est noté également que 85 % des ligériens se font hospitalisés en proximité de leur domicile. Seuls les départements de la Mayenne et de la Vendée, limitrophe avec des départements dont les structures sanitaires sont attractives, ont un taux d’hospitalisation inférieur.

Dans chaque département, la population peut avoir accès à des services de médecine polyvalente et de médecine spécialisée pour des prises en charge relevant de cardiologie, pneumologie, neurologie, gastroentérologie, rhumatologie et endocrinologie.

La région dispose d’un taux d’attractivité neutre par rapport à son taux de fuite (5,3 vs 5,3) ce qui démontre une reconnaissance par la population de la qualité des soins pratiquée. Les fuites concernent essentiellement les zones géographiques se situant à proximité des régions limitrophes proposant une offre de médecine.

En 2015, le taux de recours se stabilise autour de 143 séjours cliniques pour 1 000 habitants (139 en 2011), ce qui positionne la région à un niveau inférieur au taux de recours national (156 en 2015).

Depuis la mise en place du plan triennal 2015-2017, l’ARS a contractualisé avec l’ensemble des structures sanitaires de la région afin de fixer une évolution positive annuelle de 2 % pour développer les prises en charges alternatives à l’hospitalisation. Le taux moyen régional atteint est de 49 %. Néanmoins, cet objectif est remis en question en raison des difficultés d’application de la circulaire frontière. Malgré des progrès conséquents les établissements peinent à s’organiser autour de l’ordonnancement des examens complémentaires en lien avec les plateaux techniques.

Par ailleurs, le PRS 1 préconisait le développement des HAD (Cf. chantier HAD). Il est cependant constaté une hausse importante du recours (+15 à +30 %) depuis 5 ans ce qui est un progrès notable. En 2016 les modes d'accompagnement principaux en HAD en Pays de la Loire sont les soins palliatifs, les pansements complexes, les soins de nursing lourds. L’analyse de l’activité d’hospitalisation à domicile en Pays de la Loire en 2016 révèle des marges de progression parfois très importantes. De plus, les missions de l’HAD sont encore mal connues du premier recours et des centres hospitaliers/cliniques.

L’expérimentation « hôtel hospitalier » a permis de développer un nouveau dispositif qui favorise le virage ambulatoire en évitant les nuits coûteuses à l'hôpital et en améliorant le « confort » des patients. Parmi les 41 établissements nationaux autorisés à proposer à titre expérimental un hébergement temporaire non médicalisé de patients, figure le CHU de Nantes.

La qualité des soins, la pertinence au sein de chaque établissement de santé est globalement satisfaisante comme l’atteste le bilan des différentes campagnes de certification HAS. Cependant certains points restent à améliorer :

• le document de sortie et les délais d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation, éléments clés de la continuité des soins,
• la prise en charge médicamenteuse et plus précisément les documents de liaison contenant le traitement,
• le respect des bonnes pratiques des blocs opératoires : Check-list de sécurité du patient au bloc opératoire, sortie trop rapide de la salle de réveil après anesthésie et parfois sans avis médical,
• les problèmes d'effectifs et l'inadaptation des locaux et des équipements,
• l’identification du patient : La HAS ne recense en 2016 que 7 patients sur 10 identifiés correctement dans le dossier en MCO ou dans la lettre de liaison.

Enfin, lancé en 2016 dans le cadre du plan régional de déploiement de la démarche palliative, un appel à candidatures « innovation en soins palliatifs » a retenu un projet dans le département de la Loire Atlantique. Il s’agit d’un projet expérimental et innovant qui n’est pas en concurrence avec l’offre en USP du territoire et de la région. Ce projet ouvert à l’ensemble de la population de la région devant être adossé à un établissement autonome doit disposer de sa propre autorisation de médecine.

Fort de ces constats, il apparaît qu’il est nécessaire d’adapter le système pour le rendre compatible aux enjeux de demain, à savoir :

• accompagner le virage ambulatoire
• organiser la prise en charge des maladies chroniques
• améliorer l’accès aux avis spécialisés
• éviter les hospitalisations non pertinentes

Objectif 1 : Qualité/sécurité

• Veiller à garantir la qualité et la sécurité des soins
• Assurer la permanence et la continuité des soins
• Tendre vers des unités de 30 lits en médecine¹, sauf pour les services de médecine des Hôpitaux de proximité dont les capacités peuvent être mutualisées avec celle de l’autorisation de SSR
• Développer les alternatives à hospitalisation en médecine permettant de poursuivre le virage ambulatoire engagé en région
• Prévoir une convention de site associé avec un établissement autorisé en chimiothérapie pour toute structure qui réaliserait de la chimiothérapie via son autorisation de médecine.

Objectif 2 : Améliorer le parcours de soins

• Renforcer les parcours de soins des patients atteint de maladie chronique
• Améliorer l’organisation et la coordination des parcours de santé des personnes âgées afin de prévenir les recours évitables à l’hospitalisation en veillant à une meilleure coordination des soins en sortie d’hospitalisation
• Veiller à une meilleure articulation ville hôpital pour éviter notamment les hospitalisations non pertinentes
• Confirmer la dynamique d’évolution des HAD en diversifiant les modes de prise en charge, en veillant à leur efficience et en organisant de façon précoce le recours à l’HAD en relais d’une hospitalisation complète.

Innovation

• Renforcer le déploiement de la télémédecine
• Développer une stratégie territoriale d’accès au recours spécialisé

Prévention

• Développer des programmes d’éducation thérapeutique du patient
• Développer les actions de préventions au sein des établissements de santé :
  • pour prévenir les récidives et/ou aggravation d’une pathologie,
  • pour identifier au cours d’un séjour la présence de facteurs de risques (hypertension, diabète,…) ou de comportements à risques (addictions).

¹Il s’agit d’une mesure incitative non opposable aux établissements de santé

• Taux de réhospitalisation à 30 jours 
• Taux d’évolution de la DMS pour les séjours en médecine suivi d’un séjour en HAD ou SSR

Création d’une implantation de médecine afin d’y adosser une structure innovante et partenariale dédiée aux soins palliatifs en Loire Atlantique.

Tout établissement détenteur d’une autorisation de médecine en HC peut solliciter une autorisation de médecine en HTP. Cette demande doit s’inscrire dans le cadre de la procédure de demande de création d’activité de soins définie par le code de santé publique et disponible sur le site internet de l’ARS des Pays de la Loire.

Dans le cas où une implantation ne pourrait conserver son autorisation pour des raisons de non-conformité à des conditions réglementaires, son activité sera transférée sur une autre implantation existante du même territoire de santé.