Au niveau national, le nombre de spécialistes de second recours croît beaucoup plus rapidement que celui des spécialistes en médecine générale : + 44 % entre 1991 et 2016 contre + 9 % pour les généralistes (Rapport HCAAM : organiser la médecine spécialisée et le second recours). Toutefois, les perceptions par les usagers d’un manque de spécialistes de 2nd recours sont croissantes et les tensions sur la démographie de ces professionnels se révèlent importantes. En effet il ressort de l’observation régionale que sur 15 spécialités médicales de second recours, seules 5 ont vu une densité de professionnels s’accroître entre 2011 et 2015 (ORL, chirurgien orthopédique, ophtalmologues, cardiologues et anesthésistes) et les inégalités entre départements se sont creusées pour 10 d’entre elles.
La problématique de l’accès aux avis spécialisés n’est donc pas seulement une question démographique. C’est une aussi une question de qualité du parcours de santé et de maîtrise des risques d’errements diagnostiques par insuffisance de coordination entre professionnels. La problématique est triple : une problématique d’accès et de disponibilité des spécialistes, une problématique de pertinence du recours aux professionnels et aux structures spécialisées, une problématique d’articulation efficiente entre premier recours et recours spécialisé ; cette triple problématique a trois conséquences sur le système de santé et sur les professionnels de santé : un recours inapproprié aux services d’urgences, une errance des patients dans leur parcours et une fragilisation des professionnels du premier recours. La tension qui en résulte est une opportunité de mieux définir le rôle complémentaire entre les deux échelons de soin et de développer les conditions qui permettent au généraliste de disposer d’avis spécialisés de façon plus efficiente ; ceux-ci seraient moins fréquents mais plus ciblés afin de permettre une réponse dans des délais plus courts et de meilleure qualité ainsi qu’une mobilisation judicieuse de compétences spécialisées rares. Il est, d’ailleurs, observé que lorsque la densité de médecins spécialistes libéraux de second recours est faible sur un territoire, l’offre en consultations externes à l’hôpital l’est également.
De nombreux dispositifs, tels que les différentes équipes mobiles, les astreintes IDE de nuit en EHPAD ou la télémédecine, ont été déployés afin de diminuer le recours à l’hospitalisation, améliorer la pertinence du recours aux urgences et déployer les avis spécialisés de second recours dans les territoires. Le déploiement d’assistants spécialistes partagés a également connu une forte dynamique et le positionnement des hôpitaux de proximité comme structure d’appui au 1 er recours avec l’identification de consultations avancées de spécialistes de second recours a été amorcé. Toutefois l’organisation du recours aux soins spécialisés de second recours et son articulation avec le 1 er recours constituent un axe de progrès. Enfin, au-delà des enjeux de gradation des plateaux techniques, le déploiement d’une offre de proximité non interventionnelle en chirurgie reste un enjeu pour garantir un accès équitable à l’expertise.
La pertinence du recours aux soins spécialisés de second recours doit être améliorée. En effet si la part des entrées directes en SSR en provenance du domicile est passée de 31,70 % en 2011 à 37,40 % en 2015, le pourcentage d’hospitalisation directe en médecine des personnes âgées de plus de 75 ans sans passage aux urgences a baissé de 41,9 % en 2011 à 40 % en 2015. En outre le ratio de passages aux urgences pour 10 000 habitants est passé de 2 194 à 2 552 entre 2010 et 2015. A cette date 13 % des passages aux urgences relevaient de la CCMU 1 (acte médical sans acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique) et posent donc question en termes de pertinence. Cette question demande cependant une analyse circonstanciée. En effet nombre de passages aux urgences non justifiés par le plateau technique offert par les urgences sont en réalité nécessaires en raison de l’absence d’alternative jugée efficace aux yeux du patient en raison de l’indisponibilité de professionnels de ville, de délais de rendez-vous trop longs, ou de contraintes trop fortes pour accéder en temps utile à une combinaison de ressources diagnostiques et thérapeutiques.
Plusieurs évolutions sur les compétences des professions médicales et paramédicales apparaissent déterminantes sur les conditions d’accès aux soins spécialisés de second recours dans les territoires : une surspécialisation accrue des médecins dès la formation initiale (44 spécialités sanctionnées par un DES) accélère la concentration des moyens et des plateaux techniques, l’émergence de protocoles de coopérations, l’extension des compétences de certaines professions (sages- femmes, etc.) et l’évolution des formations initiales (orthophonie, orthoptie à l’Université).
Plusieurs systèmes d’information partagés sont en cours de déploiement : le répertoire opérationnel des ressources proposera, à terme, une information exhaustive de l’offre de santé régionale, sans cloisonnement entre la ville et l’hôpital, complété par via trajectoire, ces services permettront aux professionnels de santé d’orienter l’usager vers le professionnel, la structure adéquats en fonction de sa pathologie, de la criticité de son état, des capacités des structures.
L’usage de la messagerie sécurisée est en progression, son déploiement, ainsi que le DMP, font l’objet d’un effort de généralisation afin qu’ils deviennent l’outil de partage des informations entre professionnels.
Un accès fluide et structuré aux soins spécialisés de second recours est un enjeu majeur en vue de la consolidation de l’offre de soins de proximité et pour garantir un accès équitable pour tous. Il permet notamment de conforter les professionnels du 1er recours comme coordonnateurs des prises en charge des patients, d’éviter l’errance des patients et de limiter le recours inadéquat aux urgences
Il s’agit donc comme le propose l’avis du 22 juin 2017 du HCAAM d’ « engager une réflexion et proposer des mesures permettant, à l’horizon de 10 à 15 ans, de disposer d’une médecine spécialisée, en ville comme à l’hôpital, qui soit de qualité, graduée, efficiente et structurée avec les autres éléments du système de soins ».
En dehors des spécialités chirurgicales pour lesquels l’enjeu est le déploiement cohérent des consultations avancées et la structuration des plateaux techniques, nécessité d’identifier 3 niveaux de recours :
- Les spécialités en accès direct ou quasi direct du patient (dermatologie, ophtalmologie, psychiatrie)
- Les spécialités d’appui au premier recours pour lesquelles la fréquence de recours est élevée et pour lesquelles les médecins traitants sont en demande d’avis ou d’orientation (gériatrie, pédiatrie, pneumologie, cardiologie, gastro- entérologie, gynécologie médicale, Oto-rhino- laryngologie, rhumatologie et radiologie)
- Les spécialités d’expertise avancée dont la fréquence de recours est plus faible (endocrinologie, neurologie et surspécialités).
Compte tenu de la prévalence des addictions en région, le renforcement, dans les territoires, d’une réponse spécialisée sur cette thématique figure parmi les priorités.
Il s’agira également d’accompagner les établissements de santé dans l’organisation d’une filière de la santé bucco dentaire au sein des GHT pour garantir une offre de recours.
La définition dans chaque territoire d’un diagnostic partagé de l’accès aux soins spécialisés de second recours et d’un schéma d’organisation partagé et gradué, permettra de définir les modalités de recours et les interactions entre professionnels. Différents leviers seront mobilisés :
- Le levier de la formation des professionnels.
- Le levier de l’optimisation des conditions d’installation et des modalités d’exercice en favorisant l’exercice mixte.
- Le levier de la coopération en développant des protocoles de coopération entre professionnels.
- Le levier de l’innovation et des nouvelles technologies de l’information, télémédecine d’une part, innovation organisationnelle d’autre part.
- Le levier de la circulation fluide de l’information en articulant ce schéma d’organisation de l’accès aux soins spécialisés de second recours avec le(s) modèle(s) proposé(s) des SIP de coordination. Les SI doivent faciliter les conditions d’exercice des professionnels.
- En outre le levier financier en expérimentant le financement au parcours devrait permettre de créer des incitants à l’optimisation des trajets de soins.
- Enfin les équipes mobiles sont porteuses d’expertises spécifiques sur des champs très variés et disposent d’une souplesse d’intervention. Toutefois elles présentent une grande hétérogénéité dans leur fonctionnement d’où la nécessité de les réorienter exclusivement vers le soutien aux professionnels du 1er recours pour la prise en charge de situations complexes. Leurs interventions permettraient aux professionnels d’évoluer dans leurs pratiques et de gagner en capacité de prise en charge de situations complexes.
Etablir un diagnostic partagé de l’accès aux soins spécialisés de second recours, à l’échelle des territoires de démocratie sanitaire, qui identifiera les points d’amélioration sur les trois niveaux de recours susmentionnés
Valider et engager les schémas d’organisation de l’accès aux soins spécialisés de second recours à l’échelle du territoire de démocratie sanitaire afin d’irriguer l’ensemble des territoires et notamment ceux les plus en difficultés
Améliorer l’observation du recours aux soins spécialisés de 2nd recours
Diffuser les modèles cibles de « trajets » de soins spécialisés de second recours auprès des médecins traitants
Déployer :
- la messagerie sécurisée
- le Répertoire opérationnel des ressources via trajectoire
- Favoriser le déploiement de la télémédecine prioritairement en territoire fragile et en EHPAD
- Des équipes mobiles spécialisées en appui des professionnels du premier recours sur les situations complexes ou difficiles
