Toutes les études statistiques sont convergentes quant au constat d’un afflux aux services d’urgences hospitaliers en constante augmentation chaque année : le rapport de la DREES de juillet 2013 fait état d’une augmentation annuelle régulière de 3,5 % entre 2004 et 2014 et le panorama de l’Observatoire Régional des Urgences - Pays de la Loire de 2015 d’une croissance régionale de 3,7 % entre 2004 et 2014.
Ces études sont également convergentes montrant que le taux d’hospitalisation n’augmente pas en corollaire, voire même diminue et que 70 % des actes qui y sont réalisés relèvent de la médecine générale.
La problématique de cet afflux se pose autant en termes d’encombrement des services d’urgences qu’en termes de parcours pour les usagers qui ont recours à de tels services.
Les enquêtes menées auprès des usagers par la DREES en 2013, par la commission droits des usagers de la CRSA (rapport de janvier 2017), et au CH de Saint-Nazaire par KPMG (rapport de mars 2017) montrent que, loin d’être consumériste, l’usager est rationnel : il recherche une offre qui lui garantisse une réponse rapide et efficace.
C’est faute de trouver une réponse adaptée dans le secteur ambulatoire qu’il a recours aux services hospitaliers, ce qui constitue une rupture de parcours.
En effet, le secteur ambulatoire manque à la fois de disponibilité et de visibilité :
Les médecins libéraux ont une capacité d’absorption des soins non programmés quantitativement et temporellement limitée à raison, selon les professionnels eux-mêmes, de 5 à 10 patients par jour sur des plages réservées dans les agendas.
Or, l’afflux le plus dense aux urgences s’étale de 18 H à 20 H c'est-à- dire après la fermeture de la plupart des cabinets médicaux et en dehors des heures d’opérationnalité de la PDSA.
Par ailleurs la régulation du centre 15 n’a aucune visibilité sur la disponibilité de la médecine libérale
Par conséquent, la prise en charge des soins non programmés doit être formellement organisée et structurée dans le secteur ambulatoire, en dehors des heures de la PDSA selon deux axes :
- Une augmentation des créneaux d’urgence du secteur ambulatoire, sur la base du volontariat, dans les cabinets de groupe ou dans les MSP dans le cadre d’une organisation concertée et grâce à une mutualisation de moyens.
- La transmission au centre 15 des plages de disponibilité choisies par les médecins.
Enfin, une campagne de communication grand public à la hauteur des enjeux doit être organisée sur « les bons réflexes en cas d’urgences en particulier durant les périodes de grandes affluences ».
Adapter l’organisation des services d’urgences aux variations de la demande.
- Disposer et mettre en œuvre des règles communes d’engagement des vecteurs mobiles (SMUR, Hélismur) et éventuellement ajuster en conséquence le schéma d’implantation sur certains territoires.
- Expertiser l’activité de SMUR pédiatrique et éventuellement reconnaître une implantation de SMUR pédiatrique dans la mesure où les conditions de fonctionnement sont conformes et que l’activité le légitime.
- Intégrer le SU privée à l’organisation territoriale des urgences.
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S’appuyer sur les ressources médicales du service de santé des armées, en fonction de leur disponibilité, selon leur convention de partenariat avec les établissements de santé.
- Faire des urgences un volet du CPOM.
- Définir une feuille de route régionale pour la mise en place des équipes territoriales d’urgences.
- Finaliser l’organisation des équipes territoriales d’urgences.
- Dans la cadre du PTSM, organiser la prise en charge du patient en souffrance psychique afin d’éviter le passage systématique par les SU et de faciliter l’accès direct à un avis spécialisé.
Anticiper les tensions hospitalières par une organisation coordonnée.
- Optimiser le dispositif hôpital en tension afin de rendre plus cohérent les indicateurs de tension hospitalière.
- Assurer un meilleur accompagnement par l’ARS des établissements en tension en s’appuyant sur des référents identifiés au sein des établissements concernés, et des mesures plus efficaces.
Vérifier et améliorer en continue la qualité des structures d’urgence.
- S’assurer de la qualité du fonctionnement des SU, y compris les conditions d’accueil, d’information et d’orientation des usagers, en réalisant régulièrement un benchmark de leur fonctionnement sur la base de l’autodiagnostic de l’ANAP dans chaque structure d’urgence.
Bâtir un système d’information qui permette une adaptation de l’offre à la demande, en temps réel mais aussi à moyen terme pour éclairer les évolutions structurelles.
- Expérimenter, sur la base du volontariat, un dispositif de visualisation par le C15 des disponibilités proposées par des médecins de premiers recours.
- Intégrer les RPU dans la surveillance quotidienne.
- Harmoniser les indicateurs de tensions hospitalières.
Organiser un dispositif de régulation des demandes de soins non programmés qui garantisse une réponse adaptée à chaque situation.
- Conforter la mise en place du numéro d’appel unique de régulation libérale.
- Ajuster les moyens de la régulation en les adaptant à l’évolution du flux de demandes.
- Développer le répertoire opérationnel des ressources et l’étendre aux soins de premier recours.
- Faciliter les admissions directes en établissements de santé
- Réaliser régulièrement des campagnes d’information à destination des usagers les incitant notamment à recourir à la régulation en cas de demande de soins non programmés et s’assurer de leur impact.
- Intégrer la demande de soins bucco-dentaires dans la régulation.
Améliorer la disponibilité de la médecine générale pour les demandes de soins inopinés.
- Mettre en œuvre par appel à projet des expérimentations d’organisations innovantes portées par les professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes) relatives aux soins inopinés.
- Développer la télé prescription en lien avec les pharmaciens.
- Finaliser le maillage des MMG et MSP.
