Améliorer la performance d’un système de santé, c’est répondre à trois enjeux (définition de l’Organisation Mondiale de la Santé) :

• Améliorer l’état de santé de la population
• Répondre aux attentes des personnes et des acteurs du système, et améliorer la qualité des prises en charge
• Assurer un financement équitable et soutenable en utilisant au mieux les ressources limitées

Constatant que notre système de santé semblait se dégrader (la France se plaçant en 15 ème position seulement dans le classement des pays en termes de qualité et d’accessibilité des systèmes de santé), une démarche d’analyse basée sur la performance a été introduite puis mise en œuvre à partir de 2010, tant au niveau des politiques de santé nationales qu’au niveau des opérateurs individuels.

Cette première étape d’appropriation des démarches de parangonnage¹ et d’élaboration de quelques indicateurs de performance étant faite, trois pistes peuvent être proposées afin de poursuivre la dynamique d’amélioration de la performance de notre système de santé.

D’abord, il devient nécessaire de décloisonner l’approche de la performance dans une logique de parcours de santé englobant ainsi les champs hospitalier, médico-social et des soins primaires sans oublier la prévention. Il convient aussi de prendre en compte la croissance élevée de la prévalence des maladies chroniques et de leur impact sur leurs recours aux services de santé.

Les travaux du HCAAM ont en effet montré que c’est par une approche à la fois soignante et sociale que l’on peut infléchir la pente de croissance naturelle des dépenses de santé dans une logique vertueuse de performance médico-économique.

Puis, il importe de poursuivre le développement du virage ambulatoire en l’amplifiant en chirurgie et en le développant dans sa dimension soin et organisationnelle en médecine, en SSR. Les secteurs psychiatrique et médico-social connaissent une mutation également majeure et ont vocation entre autres à s’orienter vers une désinstitutionalisation pour certaines situations (pathologique ou de handicap), ce qui favorise la modalité file-active et réponse aux besoins plutôt qu’une logique de « place ».

Enfin il s’agit de mettre en place à l’échelle du territoire régional une gouvernance unifiée et dédiée. L’ARS, l’AM, la HAS, les collectivités territoriales et les établissements ou fédérations siègent dans des instances distinctes et qui, néanmoins concourent aux mêmes objectifs de performance (IRAPS / Commission GDR / démarches de certification HAS / comité de suivi du plan triennal …).

Un lien plus resserré doit être établi entre les démarches de pertinence, la mise en œuvre des recommandations des sociétés savantes et de bonnes pratiques, la démarche qualité (IPAQSS, certification..) portée par la HAS et la dynamique d’efficience / performance des acteurs dans le cadre d’instances institutionnelles et professionnelles unifiées.

La connaissance, l’observation et l’analyse des pratiques vise
trois objectifs :

• L’adéquation entre les besoins évalués de la personne et les moyens alloués (accompagnement, thérapeutiques, techniques, coût de l’innovation...) dans le respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles.
• La délivrance de soins utiles et adaptés à l’état de santé du patient, et à son parcours de prise en charge (qualité et pertinence des prises en charges, amélioration du service médical rendu).
• Une meilleure connaissance et maîtrise des coûts afin que l’effort se concentre sur les examens et prises en charge utiles (mieux gérer la contrainte financière pour innover ou investir par exemple).

Améliorer la performance médico-économique repose inévitablement sur une démarche d’évaluation et des besoins de la personne en fonction de sa complexité, ses besoins et de la situation.

• Cette évaluation doit porter non seulement sur l’analyse du chemin clinique du patient, mais aussi à un niveau plus systémique, sur tout dispositif réalisé par les politiques publiques. La mesure de l’impact doit porter sur deux aspects principaux, à savoir l’état de santé de la population et d’autre part sur le coût médico économique comparé entre les différents dispositifs existants.

Dès 2010, un programme d’optimisation de la performance des établissements sanitaires et médico-sociaux a été mis en place.

De façon plus concrète, la démarche de performance médico économique s’applique lors des situations de dégradation budgétaire des établissements de santé. Les établissements sanitaires ou de médico-social en déficit peuvent relever réglementairement (code de santé publique ou CASF) d’un dispositif contractuel qui engage l’établissement et l’ARS, appelé contrat de retour à l’équilibre (CREF). Elle s’appuie sur des cibles d’efficience élaborées à partir de référentiels ANAP et les recommandations de bonne pratique de l’HAS.

Acculturer

• Diffuser la culture de la performance auprès des acteurs et des usagers
• Intégrer la pertinence, la qualité et la sécurité des soins dans les démarches de performance médico-économique
• Installer une gouvernance pluri institutionnelle en appui

Mettre en œuvre

• Partager le diagnostic et les objectifs
• Accompagner et impulser les démarches de parangonnage* et d’efficience tous secteurs confondus (sanitaire, médico-social, prévention, sécurité sanitaire,…)
• Diffuser les référentiels de bonne pratique
• Améliorer l’efficience des établissements
• Maitriser et réduire les déficits

Mesurer, évaluer, observer

• S’assurer de l’analyse de la performance et de la qualité de prise en charge menée à l’échelle des établissements et dans une dynamique de parcours (soit par pathologie soit par population)
• Mettre en place pour tout dispositif une évaluation en termes de pertinence et d’efficience
• Améliorer la connaissance des délais de rendez-vous pour les principales disciplines médicales et chirurgicales, et d’imagerie
• Accompagner la montée en charge de l’observatoire de l’imagerie
• Connaitre, suivre et améliorer les délais de rendez-vous pour les examens d’imagerie
• Optimiser le rôle des CMP dans le parcours de santé mentale et réduire les délais de rendez-vous dans les CMP

Promouvoir l’amélioration de l’Efficience des établissements sanitaires en termes de capacitaire et d’organisation

• Porter le taux d’occupation en chirurgie et médecine à 90 %
• Améliorer l’efficience des unités de médecine et de SSR en ajustant leurs capacités. Cible : unités de 28 à 30 lits
• Réduire les écarts de DMS des établissements par rapport à la DMS régionale

Poursuivre et amplifier le virage ambulatoire

• Amplifier le virage ambulatoire tant au niveau MCO que SSR
• Promouvoir le développement de l’HAD
• Pour le secteur de santé mentale, poursuivre la réflexion autour des durées longues de séjour (supérieure à 292 jours)
• Accompagner la désinstitutionalisation en lien avec les secteurs, médico-social, social et du premier recours, articulée avec la politique de prévention
• Favoriser les expérimentations des hôtels patients
• Prendre en compte l’évaluation nationale du dispositif expérimental

Accompagner l’évolution des établissements et services médicosociaux tout en améliorant leur efficience

• Promouvoir l’optimisation capacitaire des EHPAD dans le cadre des projets de transformation de l’offre ou des projets d’investissement en visant une taille optimale de 80 places
• Accompagner la Mise en adéquation des profils des résidents dans les EHPAD : Tendre vers l’accueil quasi exclusif des résidents 1, 2, 3, 4, en EHPAD
• Fixer les taux d’occupation des AJ et HT : cible à 60 %
• Accompagner le passage d’une logique de place à une logique de file active et de besoins dans le secteur médico-social PH
• Promouvoir le développement de la pharmacie clinique au sein des établissements et services sanitaires et médico- sociaux

Anticiper l’évolution du patrimoine

• Engager les établissements à anticiper les évolutions nécessaires du patrimoine au regard de l’évolution des besoins, de l’état du patrimoine et des dynamiques de territoire.
• Améliorer les démarches de conduite de projets d’investissements stratégiques : formalisation en amont (objectifs, périmètres du projet, calendrier, outils,…) et recours aux outils d’évaluation socio-économique.

¹ Comparaison des organisations, synonyme de benchmarking, soit action ou technique visant à observer, comparer les organisations (dans le cas présent, de santé).