Organisation de la permanence des soins en établissements de santé (PDSES)

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6 février 2019

Permanence des soins en etablissements de sante — © Fotolia

Cet article présente le volet dédié à l’organisation de la permanence des soins en établissements de santé. Il fixe des objectifs, pour les zones du schéma régional de santé, en nombre d’implantations par spécialité médicale et par modalité d’organisation (L 6111-41 du Code de santé publique).

Le zonage proposé est celui du territoire de démocratie sanitaire à savoir le département ce qui est justifié par un accès aux spécialités médicales et chirurgicales organisé à l’échelle départementale avec un temps d’accès satisfaisant pour les gestes devant être effectués en urgence, grâce à un maillage d’au moins 2 sites géographiques distincts par département.

Une zone supplémentaire, représentant toute la région des Pays de la Loire, sera utilisée pour les spécialités organisées à l’échelle régionale.

Introduction

Le volet dédié à l’organisation de la permanence des soins en établissements de santé fixe des objectifs, pour les zones du schéma régional de santé, en nombre d’implantations par spécialité médicale et par modalité d’organisation (L 6111-41 du Code de santé publique).

La permanence des soins en établissements de santé (PDSES) se définit comme l’accueil et la prise en charge de nouveaux patients dans une structure de soins d’un établissement de santé en aval et /ou dans le cadre des réseaux de médecine d’urgence, la nuit à partir de 20H jusqu’à 8H, le samedi après-midi, les dimanches et jours fériés de 8H à 20H.

Un premier schéma d’organisation de la PDSES a été mis en œuvre dans le cadre du PRS 2012-2016. Son évaluation a servi de base pour l’élaboration du volet PDSES de ce PRS. Ainsi ont été prises en compte les évolutions dans l’évaluation des besoins de la population, dans les coopérations entre les acteurs, dans l’effectivité du service rendu.

Constat PRS1 - Problématiques rencontrées - Principes/enjeux

L’ARS n’a reçu aucun signal ou information mettant en évidence une insuffisance de l’offre de permanence des soins.

Pour une même spécialité, tous les sites figurant dans l’actuel schéma de PDSES n’ont pas la même capacité à prendre en charge les urgences les plus lourdes tout au long de l’année. A titre d’exemple, ce constat a été fait pour les urgences maxillo-faciales.

Le maintien de certaines disciplines dans le schéma d’organisation de la PDSES, comme la néphrologie, se pose dès lors que la part « continuité des soins » parait prédominante par rapport à la part « permanence des soins » selon la définition qui en est donnée. Par ailleurs, l’impact de la mise en place des projets médicaux partagés des groupements hospitaliers de territoire (GHT) sur l’organisation des activités médicotechniques, comme la pharmacie ou la biologie, doit être pris en compte.

L’indemnisation des établissements pour la PDSES prend en compte le niveau d’activité sur les heures de permanence des soins ainsi que les normes pour les activités règlementées mais elle n’a pas vocation à prendre en charge les surcoûts liés aux mesures d’attractivité éventuellement mises en place par les établissements.

Le schéma du PRS précédent n’a reconnu, pour l’imagerie médicale, que l’existant financé, dans l’attente de projets territoriaux. Il conviendra de poursuivre l’élaboration de ces projets territoriaux, à même de couvrir une ou plusieurs zones du schéma régional de santé. L’utilisation de la télé-imagerie et la coopération entre professionnels de santé sera à prendre en considération dans un contexte de ressource médicale restreinte.

(*) GHT : groupement hospitalier de territoire

(**) PDSES : permanence des soins en établissements de santé

Objectif 1 (Sécurité) : Garantir l’accès aux spécialités mobilisées sur les heures de permanence des soins par un maillage satisfaisant en lignes de PDSES et dans une logique de filière de soins graduée.

Toutes les structures mobilisées pour la chirurgie maxillo-faciale et stomatologie n’ont pas la même capacité à prendre en charge les urgences maxillo-faciales les plus graves. La qualification de l’astreinte en astreinte de chirurgie maxillo-faciale ou d’astreinte de chirurgie orale dépendra de cette capacité à prendre en charge ce type d’urgence. L’information sera transmise aux SAMU pour permettre l’orientation de ces patients vers une structure de référence.
Pour la cardiologie, le schéma prévoit une garde d’USIC et une astreinte opérationnelle de cardiologue par site disposant d’un plateau technique d’angioplastie.
La reconnaissance et le financement d’une demi-astreinte ou d’une astreinte de WE supplémentaires d’ORL et de gastro-entérologie sur les sites de Nantes et Angers dépendront de la mise en évidence de besoins nouveaux ou de besoins insuffisamment couvert, générant des difficultés dans le parcours des patients.

Objectif 2 (Parcours patient) : Dans un souci d’optimisation de la ressource médicale, le développement ou le maintien des astreintes mutualisées ou partagées sont recommandés.

Les modalités d’organisation des astreintes mutualisées ou partagées feront l’objet d’une convention inter établissement incluant l’évaluation de leur fonctionnement.
Le dialogue contractuel sera le levier pour le développement des astreintes partagées.

Objectif 3 (Innovation) : Faire évoluer l’organisation de la permanence en imagerie médicale vers des organisations territoriales, associant les praticiens libéraux et utilisant la télé-imagerie.

Objectif 4 (Efficience) : Veiller à une juste indemnisation de la permanence des soins

Pour la pharmacie, majoritairement mobilisée pour la continuité des soins, une organisation par GHT(*) sera recherchée. L’indemnisation des établissements par l’enveloppe PDSES (**) sera limitée à une astreinte pour chaque établissement du GHT disposant d’une activité de réanimation.
L’organisation de la permanence des biologistes pourra être modifiée en fonction des organisations mises en place dans le cadre des GHT dans le respect de la réglementation et dans une optique d’efficience.
La majorité de l’activité de néphrologie sur les heures de PDSES relevant de la continuité des soins, l’indemnisation au titre de la PDSES ne prendra en charge que 4 astreintes opérationnelles complètes et 3 demi-astreintes opérationnelles pour l’ensemble de la région.

Objectif 5 (Prévention) : Garantir la bonne information des centres 15 pour permettre une bonne orientation des patients.

Les spécialités figurant au précédent schéma de permanence des soins ont toutes été maintenues et une nouvelle spécialité a été ajoutée : la néphropédiatrie.

Les lignes d’orthopédie à Ancenis, à la Ferté Bernard et la ligne de chirurgie viscérale à La Ferté Bernard sont supprimées.

Conformément à l’article R 6111-41, le volet dédié à l’organisation de la permanence des soins est un élément opposable du Projet Régional de Santé.

Ce volet peut être révisé chaque année et selon des modalités spécifiques et dérogatoire aux dispositions du R 1434-1 qui concernent le Projet Régional de Santé. Ainsi le volet révisé est arrêté par le directeur général de l’agence régionale de santé, après avis de la commission spécialisée de l’organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Le délai pour rendre l’avis est de deux mois.

Sont reconnues les modalités suivantes : la garde (G), l’astreinte opérationnelle (AO), la demi astreinte opérationnelle (1/2AO couvrant le début de nuit jusqu’à minuit, le samedi après-midi, le dimanche et jours fériés), la demi-garde/demi-astreinte (1/2G/1/2AO avec passage de garde en astreinte en nuit profonde et le WE), l’astreinte opérationnelle de WE (AO WE), l’astreinte rémunérée en appels exceptionnels (AE), la demi-astreinte avec versement du forfait nuit profonde en cas de déplacement (AO+/-NP)

Zone Région

Spécialités	PRS 1	Cible
Spécialités chirurgicales
Neurochirurgie	2 AO (Nantes, Angers)	2 AO (Nantes, Angers)
Chirurgie cardiaque (adulte et pédiatrique)	3 AO (2 Nantes 1 Angers)	3 AO (2 Nantes 1 Angers)
Grands brûlés	1 AO (Nantes)	1 AO (Nantes)
Chirurgie infantile	1[1/2G1/2AO] (Nantes) 4 AO (1 Nantes, 2 Angers, 1 Le Mans) 1/2AO (Le Mans)	1[1/2G1/2AO] (Nantes) 4 AO (1 Nantes, 2 Angers, 1 Le Mans) 1/2AO (Le Mans)
Chirurgie main	3 AO ( Nantes, Angers, Le Mans)	3 AO ( Nantes, Angers, Le Mans)
Anesthésie	Chir.card. 3 AO (2Nantes 1 Angers) Neurochirurgie 1 AO (Angers) Chirurgie pédiatrique 1 G (Nantes) 1AO(Le Mans) Chir.main 2 [1/2AO + appel nuit prof.] (Nantes, Angers)	Chir.card. 3 AO (2Nantes 1 Angers) Neurochirurgie 1 AO (Angers) Chirurgie pédiatrique 1 G (Nantes) 1 AO (Le Mans) Chir.main 2 [1/2AO +/-NP] (Nantes, Angers) 1AO (Le Mans) NRI : 1 AO (Nantes)
Spécialités médicales
Dermatologie	1 AOWE (Nantes)	1AO WE (Nantes)
Infectiologie	1 AOWE (Nantes)	4 AOWE (Nantes, Angers, Le Mans, La Roche)
Oncohématologie	4 AO (2 Nantes 2 Angers) 2 AOWE (Le Mans, L.Roche)	4 AO (2 Nantes 2 Angers) 2 AOWE (Le Mans, L.Roche)
Rythmologie	A.E (Nantes, Angers, Le Mans)	A.E (Nantes, Angers, Le Mans)
Néphropédiatrie	0	1 AO (Nantes)
Réa pédiatrique	2 G (Nantes, Angers)	2 G (Nantes, Angers)
NRI	2 AO (Nantes, Angers)	2 AO (Nantes, Angers)
Radio.interv.vasc.	2 AO (Nantes, Angers)	2 AO (Nantes, Angers)
Spécialités de pharmacie et biologie
Biologie spécialisée	5 AO (3 Nantes, 2 Angers) 2 [1/2AO] (Le Mans)	5 AO (3 Nantes, 2 Angers) 2 [1/2AO] (Le Mans)

Zone 72

Spécialités	PRS 1	Cible
Spécialités chirurgicales
Viscéral	*4 AO (2 Le Mans, 1 Bailleul, 1 LFB )**	3 AO ( 2 Le Mans, 1 Bailleul)
Orthopédie	3,5 AO (2 Le Mans, 1 Bailleul, 1/2 LFB)	3 AO ( 2 Le Mans, 1 Bailleul)
Urologie	1 AO (1 Le Mans)	1 AO (Le Mans)
ORL	1 AO (1 Le Mans)	1 AO (Le Mans)
Maxillofaciale ou Orale	1 AO (1 Le Mans)	1 AO (Le Mans)
Vasculaire	1 AO (1 Le Mans)	1 AO (Le Mans)
Ophtalmologie	1 AO 1 Le Mans)	1 AO (Le Mans)
Maternité
Gynécologie obstétrique	2 G (2 Le Mans) 1 AO ( Bailleul)	2 G (2 Le Mans) 1 AO (Bailleul)
Pédiatrie	2 G (2 le Mans) 1 AO (1 Bailleul)	2 G (2 le Mans) 1 AO (1 Bailleul)
Anesthésie
Anesthésie	4 G (3 Le Mans 1 Bailleul) 3 AO (1 Le Mans, 1 Bailleul, 1 LFB)	1 G (1 Le Mans) 1 AO (Le Mans) Anesthésie couvrant la maternité : 2 G (2 Le Mans) 1 AO ( Bailleul)
Spécialités médicales
Médecine polyvalente	5 AOWE (1, Le Mans,1 Bailleul, 1 LFB, 1 St C, 1 CHdL)	5 AOWE (1, Le Mans,1 Bailleul, 1 LFB, 1 St C, 1 CHdL)
Cardiologie et USIC	2 G (2 Le Mans) 2 AO (1 Le Mans, 1 Bailleul)	2 G USIC (Le Mans) 2 AO (1 Le Mans 1 Bailleul)
Gastro-entérologie	1 AO (1 Le Mans)	1 AO (1 Le Mans)
Néphrologie	1 AO (1 Le Mans)	1 AO (Le Mans)
Pneumologie	1 AO (1 Le Mans)	1 AO (1 Le Mans)
Neurologie	1 AO (1 Le Mans)	1 AO (1 Le Mans)
Médecine interne Endocrino.	1 AO WE (1 Le Mans)	1 AO WE (1 Le Mans)
Réanimation adulte	2 G (2 Le Mans)	1 G (1 Le Mans)
Radiologie	5 AO (1 Le Mans, 1 Bailleul, 1 LFB, 1 St C , 1 CHdL *)	1 G 1 AO ( 2 Le Mans)
Spécialités de pharmacie et biologie
Pharmacie	1 AO 4 AOWE (1 Le Mans, 1 Bailleul, 1 LFB, 1 St C, 1 CHdL)	1 AO (1 Le Mans)
Biologie	1 AO 1 AO WE (1 Le Mans, 1 Bailleul)	1 AO 1 AO WE (1 Le Mans, 1 Bailleul)

(*) LFB : La Ferté Bernard (**) St C : Saint-Calais (***) CHdL : Château du Loir

Zone 53

Spécialités	PRS 1	Cible
Spécialités chirurgicales
Viscéral	3 AO (Laval, Mayenne, Ch Gontier)	3 AO (Laval, Mayenne, Ch Gontier)
Orthopédie	3 AO (Laval, Mayenne, Ch Gontier)	3 AO (Laval, Mayenne, Ch Gontier)
Urologie	1 AO (Laval)	1 AO (Laval)
ORL	1 AO (Laval)	1 AO (Laval)
Maxillofaciale ou Orale	0
Vasculaire	1 AO (Laval)	1 AO (Laval)
Ophtalmologie	1 AO (Laval)	1 AO (Laval)
Maternité
Gynécologie obstétrique	1 G (Laval) 2 AO (Mayenne, Ch Gontier)	1 G (Laval) 2 AO (Mayenne, Ch Gontier)
Pédiatrie	1 (1/2 G1/2AO) (Laval) 2 AO (Mayenne, Ch Gontier)	1G (Laval) 2 AO (Mayenne, Ch Gontier)
Anesthésie
Anesthésie	3 G (Laval, Mayenne, Ch Gontier) 1AO (Laval)	1 AO (Laval) Anesthésie couvrant la maternité :1 G (Laval) 2 AO (Mayenne, Ch Gontier)
Spécialités médicales
Médecine polyvalente	3 AO WE (Laval, Mayenne, Ch Gontier )	3 AO WE (Laval, Mayenne, Ch Gontier )
Cardiologie et USIC	1G (Laval) 3 AO (Ch Gontier ,Laval, Mayenne, )	1G (Laval) 3 AO (Laval, Mayenne, ) Ch Gontier
Gastro-entérologie	1 AO (Laval)	1 AO (Laval)
Néphrologie	1 AO (Laval)	1/2 AO (Laval)
Pneumologie	1 AO (Laval)	1 AO (Laval)
Neurologie	0	0
Médecine interne Endocrino.	0	0
Réanimation adulte	1G (Laval)	1G (Laval)
Radiologie	3 AO (Laval, Mayenne, Ch Gontier)	1 AO (Organisation territoriale)
Spécialités de pharmacie et biologie
Pharmacie	1 AO (Laval) 2 AO WE (Mayenne, Ch Gontier )	1 AO (Laval)
Biologie	1 AO (Laval) 1 AO WE (Ch Gontier)	1 AO (Laval) 1 AO WE (Ch Gontier)

Zone 49

Spécialités	PRS 1	Cible
Spécialités chirurgicales
Viscéral	1 G (Angers) 3 AO (Angers, Cholet, Saumur)	1 G (Angers) 3 AO (Angers, Cholet, Saumur)
Orthopédie	1 G (Angers) 3 AO (Angers, Cholet, Saumur)	1 G (Angers) 3 AO (Angers, Cholet, Saumur)
Urologie	1 AO (Angers) 1/2AO (Angers) 1 AO (Cholet)	1 AO (Angers) 1/2AO (Angers) 1 AO (Cholet)
ORL	2 AO (Angers, Cholet)	2 AO (Angers, Cholet) 1/2 AO (Angers)
Maxillofacial ou chirurgie orale	1 AO ( Angers)	1 AO ( Angers)
Vasculaire	2 AO (Angers, Cholet)	2 AO (Angers, Cholet)
Ophtalmologie	2 AO (Angers, Cholet)	2 AO (Angers, Cholet)
Maternité
Gynécologie obstétrique	3G (Angers, Cholet) 2 AO (Angers, Saumur)	3 G (2Angers, 1Cholet) 2 AO (1 Angers, 1 Saumur)
Pédiatrie	2 G (Angers, Cholet) 2 AO (Saumur, Angers)	2 G (Angers, Cholet) 2 AO (Saumur, Angers)
Anesthésie
Anesthésie	5 G (Angers, Cholet, Saumur) 1 [1/2G 1/2AO] (Cholet) 2AO (Angers, Cholet), 1/2AO (Saumur)	1G (Angers) 1[1/2G1/2AO] (Cholet) 1AO (Cholet) 1[1/2AO +/-NP] (Saumur) Anesthésie couvrant la maternité : 3 G (2 Angers,1 Cholet) 1 AO (Saumur)
Spécialités médicales
Médecine polyvalente	4 AO WE (Angers, Cholet, Saumur, Beaupreau)	4 AO WE (Angers, Cholet, Saumur, Beaupreau)
Cardiologie dont cardiologie interventionnelle et USIC	2 G (Angers) 3 AO (Cholet, Saumur, Angers)	2 G Angers 1G Cholet 2 AO Angers 1 AO Saumur
Gastro-entérologie	2 AO (Angers, Cholet)	1 AO Angers 1 AO Cholet 1 AO WE Angers
Néphrologie	2 AO (Angers, Cholet)	1 AO Angers 1/2AO Cholet
Pneumologie	2 AO (Angers, Cholet)	1 AO Angers 1 AO Cholet
Neurologie	1 AO (Angers)	1 G Angers
Médecine interne Endocrino.	1 AO WE (Angers)	1 AO WE (Angers)
Réanimation adulte	4 G ( 3 Angers, 1 Cholet)	3 G Angers, 1 G Cholet
Radiologie	1 G (Angers) 3 AO (Angers, Cholet, Saumur)	1 G Angers 1 AO Angers-Saumur 1 AO Cholet
Spécialités de pharmacie et biologie
Pharmacie	2 AO (Angers, Cholet) 1 AO WE (Saumur)	2 AO (Angers, Cholet)
Biologie	2 AO (Angers) 2 AO WE (Saumur, Cholet)	2 AO (Angers) 2 AO WE (Saumur, Cholet)

Zone 85

Spécialités	PRS 1	Cible
Spécialités chirurgicales
Viscéral	1 [1/2G/1/2AO] (L.Roche) 4 AO (1L.Roche,1 Sables,1 Fontenay, 1Challans)	1 [1/2G/1/2AO] La Roche 1 AO L.Roche,1 AO Sables,1 AO Fontenay, 1 AO Challans
Orthopédie	5 AO (2 LRoche,1 Sables, 1 Challans, 1 Fontenay)	4 AO (1 LRoche,1 Sables, 1 Challans, 1 Fontenay) ½ AO (LRoche)
Urologie	2 AO (2 LRoche)	2 AO L.Roche (dont une AO commune avec Les Sables)
ORL	1 AO (L.Roche)	1 AO L.Roche
Maxillofacial et chirurgie orale	1 AO (LRoche)	1 AO L.Roche
Vasculaire	1 AO (LRoche)	1 AO L.Roche
Ophtalmologie	1 AO (LRoche)	1 AO L.Roche
Maternité
Gynécologie obstétrique	1 G 4 AO (2L.Roche,1 Sables,1 Fontenay, 1Challans)	1 G (L.Roche) 3 AO (1L.Roche,1 Sables,1 Fontenay, 1Challans)
Pédiatrie	1 G 3 AO (2L.Roche,1 Sables,1 Fontenay)	1 G (L.Roche) 3 AO (1L.Roche,1 Sables,1 Fontenay)
Anesthésie
Anesthésie	3 G (2 L.Roche, 1 Challans) 3 AO (La Roche, Sables, Fontenay) 2 [1/2]AO (Sables, Fontenay)	1 G (L.Roche) 2[1/2AO +/-NP] (Sables, Fontenay) Anesthésie couvrant la maternité 1 G (L.Roche) 1 AO Les Sables 1 AO Fontenay Anesthésie mutualisée maternité-chirurgie: 1 AO Challans, 1 AO L.Roche
Spécialités médicales
Médecine polyvalente	1/2 AO (Fontenay) 3 AO WE (L.Roche, Challans , Les Sables)	2 AO WE L.Roche, 1 AO WE Challans, 1 AO WE Les Sables,1 AO WE Fontenay
Cardiologie et USIC	1 G (L.Roche) 4 AO (L.Roche,Sables, Fontenay, Challans)	1 G L.Roche 4 AO 1 AO L.Roche 1 AO,Sables, 1 AO Fontenay, 1 AO Challans
Gastro-entérologie	1 AO (L.Roche) 2 AO WE (Sables, Challans)	1 AO L.Roche
Néphrologie	1 AO (L.Roche)	1 AO (L.Roche)
Pneumologie	1 AO (L.Roche)	1 AO (L.Roche)
Neurologie	1 AO (L.Roche)	1 AO (L.Roche)
Médecine interne Endocrino.	1 AO WE (L.Roche)	1 AO WE (L.Roche)
Réanimation adulte	1 G (L.Roche)	1 G (L.Roche)
Radiologie	3 AO (L.Roche, Sables, Challans)	1 AO L.Roche 1 AO (Sables, Challans) 1 AO (Fontenay, Sables)
Spécialités de pharmacie et biologie
Pharmacie	1 AO (L.Roche) 3 AO WE (Sables, Challans, Fontenay)	1 AO L.Roche
Biologie	1 AO (L.Roche) 3 AO WE (Sables, Challans, Fontenay)	1 AO L.Roche 1 AO WE Sables, 1 AO WE Challans, 1 AO WE Fontenay

Zone 44

Spécialités	PRS 1	Cible
Spécialités chirurgicales
Viscéral	5 AO (2 Nantes, 1 Chat.,1StN.,1 Ancenis)	2 AO Nantes, 1 AO Chat.,1 AO StN.,1 AO Ancenis
Orthopédie	1 G (Nantes) 3AO (Nantes, StN. Chat.) 1[1/2AO] (Ancenis)	1 G Nantes 1 AO Nantes, 1 AO StN. 1 AO Chat.
Urologie	2 AO (1 Nantes, 1 St.N)	1 AO Nantes, 1 AO St.N
ORL	2 AO (1 Nantes, 1 St.N)	1 AO Nantes, 1 AO St.N
Maxillofacial et chirurgie orale	2 AO (1 Nantes, 1 St.N)	1 AO Nantes, 1 AO St.N
Vasculaire	2 AO (1 Nantes, 1 St.N)	1 AO Nantes, 1 AO St.N
Ophtalmologie	2 AO (1 Nantes, 1 St.N)	1 AO Nantes, 1 AO St.N
Maternité
Gynécologie obstétrique	4 G( 3Nantes,1St.N) 3 AO(Nantes, Ancenis, Chat.)	3 G Nantes,1 G St.N 1 AO Nantes, 1 AO Ancenis, 1 AO Chat.
Pédiatrie	2 G (Nantes,St.N.) 3AO (2Nantes,1Chat.)	1 G Nantes, 1G St.N. 2 AO Nantes,1 AO Chat.
Anesthésie
Anesthésie	*7 G (5 Nantes,1 Ancenis, 1St.N ) 2 AO (Nantes, Chat.) 1/2AO(Chat.) 1[1/2G1/2AO] (St.N)	2 G (Nantes) 1[1/2G1/2AO] (St.N.), 1[ 1/2 AO +/-/NP] (Chat.) Anesthésie couvrant la maternité: 3 G Nantes, 1 G St.N 1 AO Ancenis, 1 AO Chat.

Spécialités médicales
Médecine polyvalente	2 [1/2AO] (Nantes,St.N) 2 AO WE (Ancenis, Chat.)	2 AO WE Nantes, 1 AO WE St.N, 1 AO WE Ancenis, 1 AO WE Chat.
Cardiologie et USIC	3G (2 Nantes,1 St.N.) 3AO (1 Nantes, 1St.N,1Chat.)	2 G Nantes,1 G St.N , 2 AO Nantes, 1 AO St.N,1 AO Chat.
Gastro-entérologie	2 AO (1 Nantes, 1 St.N) 1AOWE (Chat.)	1 AO Nantes, 1 AO St.N 1 AO WE Nantes 1 AO WE Chat.
Néphrologie	2 AO (1 Nantes, 1 St.N)	1 AO Nantes 1/2 AO St.N
Pneumologie	1 G( Nantes) 1 AO (St.N)	1 G Nantes 1 AO St.N
Neurologie	1 G( Nantes) 1 AO (St.N)	1 G Nantes 1 AO St.N
Médecine int Endocrino.	1 AO WE (Nantes)	1 AO WE Nantes
Réanimation adulte	4 G (3 Nantes, 1 St.N)	3 G Nantes, 1 G St.N
Radiologie	1 G (Nantes) 3AO (Ancenis, StN. Chat.)	1 G Nantes 1 AO Chat. 1 AO St.N 1 AO 50 % Ancenis ***
Spécialités de pharmacie et biologie
Pharmacie	2 AO (Nantes, StN.) 2 AO WE (Chat. Ancenis)	1 AO Nantes, 1 AO StN.
Biologie	3 AO (2 Nantes, 1 StN.) 2 AO WE (Chat. Ancenis)	2 AO Nantes, 1 AO StN. 1 AO WE Chat. 1 AO WE Ancenis